Fraudeopsporing bij DRG-, ICD-10-CM/PCS-codering en medische prestaties: methoden, internationale voorbeelden en interne audit
Inleiding Fraude en fouten in medische codering (DRG, APR-DRG, ICD-10-CM/PCS) en in prestaties (nomenclatuur, medicatie, medische beeldvorming) tasten zowel de kwaliteit van zorg als de betaalbaarheid aan. Effectieve bestrijding combineert drie sporen: data-analytische signalering, medisch-inhoudelijke dossierreview en gerichte handhaving. Hieronder schets ik de belangrijkste detectiemechanismen, illustreer ik met internationale voorbeelden (inclusief de gebruikte analysetechnieken) en werk ik uit hoe een professionele interne audit dit in de praktijk organiseert. 1) Detectiemechanismen in de zorgpraktijk 1.1 Data-analytische signalering Benchmarking & outlier-analyse : vergelijk DRG-mix, severity/ROM, ligduur en gemiddelde kost per casus met vergelijkbare instellingen. Sterke afwijkingen geven audit-prioriteit. Regelgebaseerde validatie : logische checks (diagnose-procedure-coherentie, leeftijd/geslacht-plausibiliteit, bundelregels bij prestaties). Anomaliedetectie & tijdreeks...