Hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering - struikelblokken & mogelijke hervormingsscenario's en hun voor- en nadelen

 De hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering is al decennia onderwerp van debat. Hoewel de noodzaak tot hervorming breed wordt erkend -o.a. omwille van toenemende zorgkosten, vergrijzing en ongelijkheden - zijn er verschillende structurele en politieke obstakels die echte verandering bemoeilijken. De belangrijkste struikelblokken zijn:

Complex institutioneel landschap

België is een federale staat met bevoegdheden die onevenwichtig verspreid zijn over:

• Federale overheid (o.a. ziekenhuisfinanciering, RIZIV)
• Gemeenschappen en gewesten (o.a. preventie, infrastructuur)
• Deze versnippering leidt tot:
• Gebrekkige beleidscoördinatie (initiatieven, implementatie en organisatie)
• Trage besluitvorming
• Conflicten tussen bevoegdheidsniveaus (geen hiërarchie in bevoegdheden)

Structurele versnippering:

• De financiering en bevoegdheden zijn verdeeld over het federale en regionale niveau (6e staatshervorming), wat hervormingen politiek complex maakt.
• Ziekenhuizen worden gefinancierd via een lappendeken van budgetten (Budget Financiële Middelen (BFM), honoraria, forfaits, supplementen), wat weerstand oproept bij elke poging tot vereenvoudiging.

Ingrijpende verwevenheid van belangen

Wederzijdse verwevenheid (afhankelijkheid) van belangen:

• Ziekenhuizen en artsen hebben elkaar nodig (zijn aan elkaar veroordeeld): de eerste voor infrastructuur en financiering, de tweede voor expertise en patiënten.
• Politici en ziekenhuisdirecties versterken elkaar regionaal: ziekenhuizen zijn economisch en sociaal belangrijke werk- en dienstverleners.
• De industrie biedt innovatie en werkgelegenheid, maar oefent tegelijk druk uit op prijsmechanismen en ziekenhuisuitgaven. 

Er zijn sterke onderlinge afhankelijkheden tussen:

• Ziekenhuisdirecties:
• Belangen: Financiële stabiliteit en leefbaarheid van het ziekenhuis, behoud van inkomsten uit huidige financieringsmechanismen (zoals afdrachten honoraria artsen, supplementen, dagforfaits).
• Afhankelijkheden:
• Door de structurele onder-financiering uit het Budget Financiële Middelen (BFM) zijn ze sterk afhankelijk van artsen, vooral specialisten, voor het aantrekken van patiënten (en dus inkomsten via afdrachten van honoraria en supplementen).
• Hebben vaak nauwe banden met lokale overheden (vaak subsidiërend of eigenaar).
• Vormen ziekenhuisnetwerken die territoriale belangen en verwijspatronen verdedigen.
• Belemmerende rol: Verzetten zich tegen hervormingen die de huidige (complexe) inkomstenstromen bedreigen, zoals het afschaffen van supplementen of centralisatie van zorg met een belangrijke financiële impact (grote onzekerheid over ontwikkeling van financiële stromen bij hervorming van de financiering).
• Artsensyndicaten:
• Belangen: Behoud van artseninkomsten, professionele autonomie (therapeutische vrijheid) , onderhandelde macht binnen RIZIV-akkoorden.
• Afhankelijkheden:
• Onderdeel van overlegorganen zoals de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen (medicomut) die deel uitmaakt van het RIZIV .
• Lobbyen intensief richting beleidsmakers:
• Vormen een belangrijke factor in het gezondheidszorg-ecosysteem over alle echelons heen.
• Artsen die (vaak) aan conventietarieven (moeten) werken in publieke ziekenhuizen, kunnen hun inkomen wat verbeteren door supplementen (ligt enigszins anders bij artsen die niet-geconventioneerd (mogen) werken).
• Dienen rekening te houden met de (verplichte) afdrachten van honoraria door artsen voor hun activiteiten in het ziekenhuis, de zgn. retrocessie (vooral voor medisch-technische diensten en onderlinge (verplichte) solidariteit) (dit aspect wordt vaak verzwegen bij opmerkingen over de hoogte van artsenhonoraria).
• Belemmerende rol: Verzetten zich vaak tegen hervormingen die raken aan het honorariumstelsel, verplichte ziekenhuisarbeid, of beperkingen op bijverdiensten (zoals ereloonsupplementen).
• Farmaceutische en medische sector:
• Belangen: Grote inkomsten via ziekenhuisapotheken, medische hulpmiddelen en innovatieve behandelingen.
• Afhankelijkheden:
• Ziekenhuizen en artsen als afnemers van producten.
• Politieke connecties en invloed in overlegstructuren.
• Belemmerende rol: Lobbyen tegen maatregelen die leiden tot gecentraliseerde aankoop of prijscontrole (o.a. referentieprijzen).
• Politieke partijen met regionale belangen:
• Belangen: Behoud van zorgvoorzieningen in eigen regio (voor kiezers), controle over regionale budgetten en netwerken.
• Afhankelijkheden:
• Lokale ziekenhuisstructuren zijn vaak belangrijk voor tewerkstelling en dienstverlening in een (landelijke) regio.
• Samenstelling van federale en deelstaatregeringen leidt tot complexe bevoegdheidsverdeling.
• Middenveldorganisaties met vertegenwoordiging in overlegorganen en gelieerd zijn aan politieke families.
• Belemmerende rol:
• Verzetten zich tegen centralisatie of sluiting van ziekenhuisdiensten.
• Politieke verdeeldheid tussen gemeenschappen maakt het moeilijk om een coherent beleid te voeren.

De hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering stuit op structurele en politieke obstakels vanwege onderlinge geïnstitutionaliseerde afhankelijkheden tussen actoren (ijzeren kooi van de ziekenhuiswetgeving).  Iedere hervorming dreigt winnaars en verliezers te creëren, wat zorgt voor veel weerstand. De verschillende groepen zitten gevangen in een catch-22 situatie, waardoor ze veroordeeld zijn tot een status quo, gezien de onvoorspelbare gevolgen van een systeemwijziging, zeker tijdens de (instabiele) transitieperiode.

(Financiering van ziekenhuizen en het arenamodel, P. Degadt, G. van Herck, Tijdschrift voor Economie en Management, Vol. XLVIII, 1, 2003) 

Financieringsmodel werkt productiegericht

Het huidige model is grotendeels gebaseerd op:

• Aantal prestaties (fee-for-service)
• Verblijfsduur (verantwoorde ligduur, verantwoorde bedden)
• Technische prestaties in plaats van intellectuele prestaties

Het huidige model is nauwelijks gebaseerd op:

• Een zinvolle en dynamische relatie tussen erkende en verantwoorde bedden en regionale en demografische evoluties.
• Een wetenschappelijk onderbouwde en praktische organisatie van zorgprocessen (EBM).
• Uitkomst op basis van goed doordachte, internationale en wetenschappelijk verantwoorde meetwaarden (vermijden van windowdressing, lemon dropping en cherry picking).

Dit creëert perverse prikkels: ziekenhuizen kunnen in een dergelijk systeem alleen beloond worden voor volume, niet voor kwaliteit of efficiëntie. Hervorming richting waarde-gebaseerde zorg (VBHC) stuit echter op praktische en politieke obstakels, gezien de onvoorspelbare impact op de evolutie van de financiering.

Ontransparantie van financieringsstromen

De ziekenhuisfinanciering is een complex kluwen van meer dan 30 geldstromen, zoals:

• Budget Financiële Middelen (BFM) (via FOD VVVL):
• A, B en C onderdelen 
• B2-budget (kosten voor de klinische diensten,  punten en decielen)
• B7-onderdeel 
• Artsenhonoraria  (via RIZIV):
• Afdrachten (retrocessie) aan ziekenhuizen (artsen moeten mee instaan om het probleem van structurele onderfinanciering op te lossen via een procentuele bijdrage of een bijdrage in de reële kosten).
• Infrastructuursubsidies
• Inkomens via medische beeldvorming/klinische labo's
• Dit bemoeilijkt:
• Doelgerichte bijsturing zonder grote financiële schokken te veroorzaken
• Begrip van het systeem
• Verantwoording van activiteit

(KB van 25/04/2002) 

Vrees voor herverdeling

Hervorming kan leiden tot:

• Regionale verschuivingen (bv. van middelen van Vlaanderen naar Wallonië of omgekeerd)
• Herziening en herverdeling van artseninkomens
• Consolidatie van ziekenhuizen (kleinere sites die verdwijnen, ontstaan van medische woestijnen)

Dat maakt een hervorming politiek explosief en moeilijk te beheersen.

Gebrek aan langetermijnvisie en beleidscontinuïteit

• Wisselende regeringen, ministers en prioriteiten
• Korte beleidscycli maken het moeilijk om structurele verandering te implementeren met duidelijke mijlpalen op middellange termijn.
• Hervormingen blijven noodzakelijkerwijs vaak beperkt tot technische ingrepen of pilootprojecten (B4 projecten, ...)

Demografische en epidemiologische druk

• Vergrijzing en verzilvering van de bevolking en stijging van chronische aandoeningen vragen om een meer geïntegreerde, multidisciplinaire en transmurale zorgorganisatie.
• Personeelstekorten door 'workforce depletion'.
• Om de instroom van patiënten onder controle te houden is meer aandacht nodig voor preventie van chronische aandoening (levensstijl, vaccinaties, ...) en opsporing van aandoeningen in een vroeg stadium (screening).
• Het systeem is echter historisch afgestemd op acute kortlopende zorg in ziekenhuizen, met slechts een beperkte aanzet van geïntegreerde zorgprocessen over de verschillende echelons heen.

Omschakelen naar een meer eerstelijnsgerichte, geïntegreerde multidisciplinaire en transmurale benadering, vereist grondige systeemhervormingen die nu nog onvoldoende worden ondersteund.

Tot slot

De hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering botst op structurele, institutionele en politieke obstakels. Zonder sterke regie, politieke moed en stakeholderbetrokkenheid blijven diepgaande hervormingen moeilijk te realiseren.

Wat zijn mogelijke hervormingsscenario's en hun voor- en nadelen?

Er zijn verschillende hervormingsscenario’s denkbaar voor de Belgische ziekenhuisfinanciering, elk met eigen accenten, voor- en nadelen. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste hervormingsopties die in het debat naar voren komen:

Hervorming naar een waarde-gebaseerd zorgmodel (VBHC)

Kernidee: 

Financiering gebaseerd op gezondheidsresultaten, kwaliteit en efficiëntie in plaats van volume.

Voordelen: 

• Stimuleert kwaliteit boven kwantiteit
• Vermindert onnodige zorg en overconsumptie
• Meer focus op patiëntgerichtheid en preventie
• Beter geschikt voor chronische zorg en multimorbiditeit

 Nadelen:

• Moeilijk meetbare uitkomsten, die voldoende rekening moeten houden met de randvoorwaarden (patiënten profiel, APR-DRG, SOI, ROM, TNM, SDOH, ...)
• Vereist transparante, kwaliteitsvolle en robuuste dataverzameling
• Risico op risicoselectie (zorg vermijden voor complexe patiënten, lemon dropping, cherry picking)
• Invoering en transitieperiode van model is complex en vraagt cultuurverandering (wettelijk kader, opleiding, oefening, kwaliteitsvolle en performante digitale ondersteuning, baseline, mijlpalen, deliverables)

Functionele herverdeling: acute versus planbare zorg

Kernidee: 

Herschikking van ziekenhuisfuncties: sommige instellingen focussen op hoogtechnologische, spoedeisende zorg; andere op planbare of revalidatiezorg.

Voordelen:

• Efficiëntere inzet van menskracht en middelen
• Vermindering van overcapaciteit
• Betere specialisatie en samenwerking binnen netwerken

Nadelen:

• Kan leiden tot sluiting of herprofilering van kleinere ziekenhuizen (zeker binnen het huidige, onevenwichtige financieringsmodel)
• Politiek en maatschappelijk gevoelig (vb. ‘ziekenhuis verdwijnt uit mijn regio’)
• Risico op verminderde toegankelijkheid in landelijke gebieden (medische woestijnen)

Invoering van globale budgetten per ziekenhuisnetwerk

Kernidee:

Ziekenhuizen krijgen een globaal bedrag voor alle zorg binnen een netwerk. Ze beslissen zelf over verdeling.

Voordelen:

• Stimuleert (loco-)regionale samenwerking in plaats van concurrentie
• Bevordert kostenbeheersing
• Meer flexibiliteit voor netwerk om lokale noden in te vullen

Nadelen:

• Moeilijke verdeling binnen netwerken (tussen ziekenhuizen onderling), aangezien de financiering gericht is op ziekenhuisniveau (erkenningsnummer)
• Kans op onderbehandeling bij budgetdruk
• Vergt een goede, wetenschappelijk onderbouwde, transparante, gevalideerde en kwaliteitsvolle structuur-, proces- en uitkomst-monitoring om de kwaliteit te garanderen die gealigneerd is met wat de patiënt nodig heeft.

Hervorming van de artsenhonoraria (fee-for-service naar forfaitair)

Kernidee:

Minder vergoeding per prestatie, meer forfaitair of salarismodel voor artsen.

Voordelen:

• Meer samenwerking (mogelijk) tussen disciplines
• Betere afstemming op multidisciplinaire zorg

Nadelen:

• Weerstand van artsensyndicaten, zeker wanneer er geen rekening wordt gehouden met 'collateral damage'.
• Moeilijke overgang voor zelfstandige specialisten, eenvoudiger voor statutaire specialisten en gesalarieerde specialisten in universitaire ziekenhuizen.
• Risico op minder productiviteit, samen met veranderende 'work-life' balans bij de jongere generaties artsen.

Volledige regionalisering van ziekenhuisfinanciering

Kernidee:

Ziekenhuisfinanciering (nu federaal) wordt geregionaliseerd (Vlaanderen, Wallonië, Brussel).

Voordelen:

• Beter afgestemd op lokale noden(geografisch en demografisch) en zorgmodellen.
• Verhoogt beleidsverantwoordelijkheid van de deelstaten.
• Kan zorgen voor meer coherent beleid binnen bevoegdheidsniveau.

Nadelen:

• Dun gezaaide competenties voor organisatie van het gezondheidsbeleid. 
• Dreigt de ongelijkheid tussen regio’s te vergroten.
• Kan samenwerking tussen de regio’s bemoeilijken.
• Politiek explosief in de Belgische context.

Invoering van bundled payments of episodefinanciering

Kernidee:

Zorgverleners krijgen één totaalbedrag voor een volledige (transmurale, multidisciplinaire) zorgepisode (bv. knieprothese of hartinfarct).

Voordelen:

• Stimuleert samenwerking tussen zorgverleners.
• Kostenbeheersing door gedeelde verantwoordelijkheid.
• Mogelijkheid tot benchmarking en kwaliteitsmonitoring.

Nadelen:

• Complex om op te zetten en te beheren (vereist een kwalitatieve en performante datastroom van bron tot analyse).
• Risico op kostenafwenteling of risicoselectie (lemon dropping, cherry picking).
• Niet toepasbaar op alle aandoeningen.

Conclusie:

Geen enkel scenario is zonder risico’s. Vaak zal een gecombineerde aanpak het meest realistisch zijn, 

• Globale budgetten op netwerkniveau, i.p.v. zoals nu financiering enkel op ziekenhuisniveau (erkenningsnummer)
• Goed doordachte, stapsgewijze en transparante scheiding van honoraria en de ziekenhuisfinanciering die de (werkelijke) evoluerende kosten van ziekenhuizen dekt (einde van het zgn. arena-model). 
• Geleidelijke overstap naar een wetenschappelijk goed onderbouwde en verantwoorde waardegedreven financiering (VBHC)
• Herprofilering van ziekenhuizen, met aandacht voor een leefbare regionale spreiding van de basiszorgen (voorkomen van medische woestijnen).
• Verloning van artsen op basis van een goede onderbouwde combinatie van prestaties, kwaliteit, uitkomst en samenwerking in een model
• Gestructureerde en transparante evaluatie en bijsturing inbouwen in een zorgmodel dat evolutief (iteratief) kan worden aangepast aan geografische en demografische ontwikkelingen. 
• Aandacht voor de organisatie van de zorg volgens een zogenaamd Quintuple Aim Model kan hierbij inspirerende werken:
1. Het verbeteren van de ervaring die patiënten/cliënten hebben met de zorg (kwaliteit)
2. Het verbeteren van de gezondheid van de algemene populatie (gezondheid)
3. Het verlagen van de kosten van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking (kosten) 
4. Het verbeteren van de ervaring en beleving van zorgverleners (medewerkers)
5. Het optimaliseren van gelijkheid in het gezondheidszorgsysteem (gelijkheid, SDOH) 
• Evolutie naar een meer (klinische) data gedreven Evidence Informed Policy Making (EIPM).

Een toekomstgerichte hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering dringt zich op, maar moet realistisch, gefaseerd en goed onderbouwd gebeuren. Door te vertrekken van kwaliteit, samenwerking en transparantie kan een evenwicht gevonden worden tussen betaalbaarheid, leefbaarheid voor de sector en patiëntgerichte zorg.