Kwaliteit van het Diagnostisch Proces als Sleutelfactor in de Medische, Juridische en Financiële Verantwoording van Complexe Zorg

 Betreft: Strategisch belang van een kwaliteitsvol diagnostisch proces binnen het Belgische MZG- en BFM-kader.

Inleiding

De complexiteit van ziekenhuisfinanciering en zorgverantwoording in België vereist een steeds grotere nauwkeurigheid in medische en verpleegkundige gegevensregistratie. In het bijzonder speelt het diagnostisch proces een cruciale rol in de medische, juridische en financiële verantwoording van complexe therapeutische procedures. Hieronder wordt het strategisch belang van diagnostische kwaliteit uiteengezet, in relatie tot de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) en het Budget van Financiële Middelen (BFM).

Probleemstelling

Ondanks inspanningen op het vlak van medische en verpleegkundige codering in de Belgische ziekenhuizen, worden nog te vaak onnauwkeurigheden vastgesteld in de registratie van diagnosen en procedures. Dit heeft rechtstreekse gevolgen voor:

•     De correcte indicatiestelling voor complexe zorg;
•     De juridische weerbaarheid van het ziekenhuis bij externe audits;
•     De financiële compensatie op basis van case mix (patiëntenmix) en zorgzwaarte.

Een suboptimaal diagnostisch proces resulteert in risico op budgetverlies, imagoschade, terugvorderingen of sancties.

Analyse van het diagnostisch proces in drie dimensies

Medische dimensie

Een kwaliteitsvol diagnostisch proces garandeert:

• Nauwkeurige en volledige diagnose- en procedure-registratie en codering (SNOMED CT, ICD-10-CM, ICD-10-PCS, ICD-O-3, VG-MZG, ...) .
• Objectieve onderbouwing van complexe therapieën (bv. oncologische behandelingen, neurochirurgie) (o.b.v. wetenschappelijk gefundeerde (complexe) protocollen).
• Continuïteit en transparantie in een complex (transmuraal, interdisciplinair) zorgtraject via een tijdig en goed onderhouden elektronisch patiëntendossier (EPD).

Medisch onvoldoende gestaafde behandelingen komen de kwaliteit van zorg én het vertrouwen van patiënten en controle-instanties in het gedrang.

Juridische dimensie

Het medisch en verpleegkundig dossier fungeert als bewijsstuk bij:

• Inspecties of audits door ziekenfondsen, RIZIV,  FOD Volksgezondheid of de Eenheid Audit Ziekenhuizen (samenwerking van RIZIV, FOD VVVL, FAGG, ...).
• Aansprakelijkheidsvorderingen of betwiste terugbetalingen.
• Interne en externe klachtenprocedures.
• Inzage van patiënten in hun medisch dossier (incl. gemachtigde, vertrouwenspersoon).

Een kwalitatief diagnostisch proces versterkt de juridische positie van het ziekenhuis en beperkt risico’s op reputatieschade, terugvorderingen of geschillen.

Financiële dimensie (BFM)

De diagnose-informatie wordt rechtstreeks aangewend voor:

• De bepaling van zorgzwaarte (bv. via APR-DRG-classificaties, Severity of Illness (SOI)).
• De toewijzing van BFM-middelen op basis van de case mix (patiëntenmix) en decielen (bv. voor zware chirurgie, intensieve zorgen, oncologie, dialyse, transplantatie, ...):
• De case mix, ook wel patiëntenmix genoemd, verwijst naar de samenstelling van patiënten die een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, behandelt. Het beschrijft de diversiteit, complexiteit en ernst van de patiënten op basis van hun medische aandoeningen, behandelingen en andere kenmerken. De case mix wordt gebruikt om de zorgvraag te analyseren, de benodigde middelen te bepalen, en de prestaties van zorginstellingen te evalueren.
• De rapportering van activiteit en complexiteit in het kader van de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG).

Inaccurate diagnostiek leidt tot onderfinanciering, foutieve benchmarking en verlies van specifieke budgetcomponenten.

Strategische implicaties

De rol van diagnosekwaliteit in de ziekenhuisfinanciering wordt steeds prominenter. Met het oog op:

• de hervorming van het federale BFM-systeem;
• de uitbreiding van performantie-indicatoren in het federale en regionale ziekenhuisbeleid (Pay for Performance, Pay for Quality, VIKZ, ...);
• en de toenemende externe controle op de kwaliteit van medische data,

is het essentieel om het diagnostisch proces structureel te versterken.

Aanbevelingen

Om de diagnostische kwaliteit structureel te verankeren, zijn m.i. volgende beleidsacties enigszins te verantwoorden:

• Interdisciplinaire samenwerking stimuleren tussen artsen, medische, oncologische en verpleegkundige coderingsteams en medische directies/diensthoofden.
• Gerichte opleidingstrajecten voorzien voor artsen en medisch en verpleegkundig coderingspersoneel rond diagnostische precisie en (inter-)nationale regelgeving.
• Systematische auditing (data science) en feedbackloops (dashboards, KPI's) opbouwen voor diagnose- en procedure-registratie en codering.
• Integratie van internationale en wetenschappelijk gevalideerde kwaliteitsparameters en benchmarks in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) ter ondersteuning van correcte registratie, dossiervoering en codering (AHRQ, ICHOM, ...).
• Gepaste verantwoordelijkheid opnemen op dienstniveau, met lokale kwaliteitsverantwoordelijken voor medische en verpleegkundige registratie in het medisch en verpleegkundig dossier.

Besluit

Een kwaliteitsvol diagnostisch proces is meer dan een bureaucratische en administratieve verplichting: het is een strategisch instrument voor kwalitatieve zorgverlening, juridische bescherming en financiële duurzaamheid. Verantwoord investeren in diagnostische kwaliteit betekent investeren in de financiële leefbaarheid en toekomstbestendigheid van een Belgisch ziekenhuis.