Hinderpalen voor de Ontwikkeling van een Kwaliteitscultuur in de Belgische Gezondheidszorg – Een Analyse door de Lens van Codman en Donabedian
Inleiding
De roep om kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg is niet nieuw. Reeds in het begin van de 20ste eeuw pleitte de Amerikaanse chirurg Ernest A. Codman voor het End Result System: het systematisch opvolgen van patiënten-uitkomsten en de verantwoordelijkheid van zorgverleners voor die resultaten. Later formaliseerde Avedis Donabedian het idee van kwaliteit in zorg via zijn bekende drieledige model: structuur, proces en uitkomst. Deze concepten vormen tot op vandaag de hoekstenen van kwaliteitsdenken in de zorg. Toch blijkt de implementatie van een échte kwaliteitscultuur in België traag en moeizaam te verlopen. Hier wil ik de politieke, culturele en financiële barrières bekijken die deze evolutie in de Belgische context in de weg staan.
Politieke hinderpalen
Institutionele versnippering
De Belgische gezondheidszorg is verdeeld over meerdere bevoegdheidsniveaus: het federale niveau beheert o.a. de ziekteverzekering en ziekenhuisfinanciering, terwijl de gemeenschappen verantwoordelijk zijn voor preventie, ouderenzorg en woonzorgcentra. Deze federalistische opdeling bemoeilijkt het uitrollen van een uniforme kwaliteitsstrategie. Zo bestaan er vandaag talrijke kwaliteitsindicatoren en accrediteringssystemen, maar weinig harmonisatie of afdwingbaarheid.
Afwezigheid van politieke continuïteit
Kwaliteitsbeleid vraagt visie op lange termijn. In België leidt de instabiliteit van regeringen en de nadruk op kortetermijn-beleid tot fragmentatie. Innovaties die in één legislatuur worden voorbereid, worden zelden structureel verankerd in de volgende. Dit verhindert het opbouwen van een robuuste kwaliteitsinfrastructuur, zoals bijvoorbeeld een nationale “End Result”-databank of een systematische outcome-rapportering per ziekenhuis.
Een voorbeeld:. Het Surveillance, Epidemiology, and End Result Database (SEER)-programma.
Culturele hinderpalen
Professionele autonomie versus verantwoording
In de Belgische zorgcultuur wordt klinische vrijheid sterk gekoesterd. Artsen en andere zorgverleners zien bemoeienis in de vorm van audits of outcome-analyses al snel als een aanval op hun autonomie. Dit staat haaks op Codmans idee dat zorgverleners verantwoordelijk moeten zijn voor de resultaten van hun handelingen. Transparantie wordt soms als bedreigend ervaren, eerder dan als kans tot verbetering.
Schuld en schaamte boven leren
Donabedian stelde dat kwaliteitsverbetering alleen werkt in een cultuur waar fouten gedeeld kunnen worden zonder angst voor repercussies. België kent echter een eerder afrekencultuur dan een leercultuur. Incidenten worden juridisch en medisch snel gelabeld als “fouten”, wat defensief gedrag versterkt en transparantie in de kiem smoort.
Beperkte betrokkenheid van patiënten
Zowel Codman als Donabedian pleitten voor de centrale plaats van de patiënt in kwaliteitsmeting en -evaluatie. In België blijft patiënt-ervaringsmeting eerder marginaal. Er is weinig structurele inbreng van patiënten in kwaliteitsbeleid, wat verhindert dat zorgprocessen worden bijgestuurd op basis van wat er werkelijk toe doet voor de zorgontvanger.
Financiële hinderpalen
Productiegerichte financiering
Het huidige ziekenhuisfinancieringssysteem in België is grotendeels gebaseerd op prestatie- en volume-financiering. Dat betekent: hoe meer handelingen, hoe meer inkomsten. Kwaliteitsverbetering - zeker wanneer die leidt tot minder ingrepen, minder opnames of kortere verblijven - kan financieel contraproductief zijn voor instellingen. Dit creëert een pervers prikkelmechanisme dat ingaat tegen het Donabediaans ideaal van kwaliteitsverbetering via procesoptimalisatie.
Onvoldoende financiering van kwaliteitsinfrastructuur
Systematische kwaliteitsregistratie, outcome-analyse en benchmarking vereisen investeringen in ICT, kwaliteitsvolle en competente data-analyses en opleiding. Veel ziekenhuizen beschikken niet over de middelen om dergelijke systemen op duurzame wijze op te zetten. Het maakt ook geen integraal deel uit van de opleiding tot arts of verpleegkundige in België. Bovendien is er geen structurele financiering van klinische kwaliteitsverbeteringsinitiatieven, gebaseerd op internationale, transparante wetenschappelijke standaarden en benchmarks, buiten projectsubsidies.
Geen beloning voor goede zorg
Zorgverleners en instellingen worden in België zelden of nooit positief geprikkeld om kwalitatieve zorg te leveren. In tegenstelling tot andere landen (zoals Nederland of Scandinavië), waar Pay for Quality of Value-Based Health Care (VBHC) stilaan ingeburgerd raken, ontbreekt in België, met zijn eerder Latijnse cultuur, een zorgmodel dat goede uitkomsten systematisch beloont.
Tot slot: richting uit de impasse
De Belgische gezondheidszorg beschikt over een goed opgeleid zorgpersoneel, een sterke infrastructuur en een breed gedragen solidaire ziekteverzekering. Toch blijft een robuuste kwaliteitscultuur – in lijn met de visies van Codman en Donabedian – uit. Om dit te veranderen, zijn coherente beleidskeuzes nodig:
- Politiek: harmonisatie van kwaliteitsbeleid over bevoegdheidsniveaus heen.
- Cultureel: transitie van afrekenen naar leren, en actieve participatie van patiënten.
- Financieel: heroriëntatie van prikkels richting zorgresultaten en structurele ondersteuning van kwaliteitsinitiatieven.
Pas dan kan de Belgische gezondheidszorg evolueren naar een systeem waarin kwaliteit niet alleen gemeten, maar ook beloond, gedragen en voortdurend verbeterd wordt – in de geest van Codman en Donabedian.
