Appropriate care (doelmatige zorg) in België: waarom het ertoe doet — en wat het betekent voor ziekenhuizen, MZG en het BFM

Inleiding: van kwaliteitskader naar Belgische realiteit

“Appropriate care” of doelmatige zorg is zorg die relevant is voor de medische nood van de patiënt, wetenschappelijk onderbouwd is en onnodige of nodeloos dure interventies vermijdt. In het Belgische gezondheidsbeleid wordt dat expliciet naar voren geschoven als leidraad voor beleid en praktijk. 

Internationaal sluit dit aan bij het Institute of Medicine (IOM)-kader met zes kwaliteitsdoelen: veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en rechtvaardig. Dat kader wordt ook door het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gebruikt om kwaliteit te meten en te verbeteren.

Het IOM-kader

Het Institute of Medicine (IOM) was een Amerikaanse non-profitorganisatie, opgericht in 1970, die onafhankelijk en gezaghebbend advies gaf over gezondheid en geneeskunde. In 2015 werd de organisatie omgedoopt tot de National Academy of Medicine (NAM). Het belangrijkste doel van het IOM/NAM is het bevorderen van wetenschap, het informeren van beleid en het stimuleren van actie om de gezondheid van de bevolking te verbeteren.

Het IOM beschreef in Crossing the Quality Chasm een zorgsysteem dat veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en rechtvaardig is; AHRQ hanteert die zes “aims” als standaardreferentie voor kwaliteitsmeting en -verbetering. De zes doelen komen uit Crossing the Quality Chasm (2001) en worden verder uitgewerkt in Performance Measurement: Accelerating Improvement (2005).

1) Veilig (Safe)

• Betekenis. Zorg voorkomt schade door de zorg zelf.
• Wat meten? Ongewenste voorvallen (bv. medicatiefouten, postoperatieve complicaties), ziekenhuisinfecties, valincidenten, heropnames gerelateerd aan complicaties.
• Wat doen? Veilige processen (double-check bij medicatie, time-outs in OK), incidentmelding en leren, klinische beslissingsondersteuning. Deze invulling volgt de IOM-definitie zoals samengevat door AHRQ. 

2) Effectief (Effective)

• Betekenis. Zorg is gebaseerd op best beschikbare wetenschap; gepaste zorg voor wie baat heeft, en géén zorg voor wie dat niet doet (onder- en overgebruik vermijden).
• Wat meten? Richtlijnafhankelijk: gepaste antibiotica bij pneumonie, cardiovasculaire preventie, kanker-screening volgens aanbevelingen.
• Wat doen? Implementatie van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen, feedback over praktijkvariatie, klinische paden. AHRQ benadrukt juist dit evenwicht tussen onder- en misbruik. 

3) Patiëntgericht (Patient-centered)

• Betekenis. Zorg respecteert voorkeuren, noden en waarden van de patiënt; die waarden sturen de beslissingen.
• Wat meten? Ervaringsmetingen (bv. CAHPS-vragenlijsten), mate van gedeelde besluitvorming, begrijpelijkheid van informatie. Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS)-vragenlijsten zijn gestandaardiseerde patiëntenenquêtes die worden gebruikt om de ervaringen van patiënten met verschillende zorgverleners, zorgaanbieders en gezondheidsplannen te meten en te vergelijken.
• Wat doen? Shared-decision tools, keuzehulpen, communicatie-training, “what matters to you?”-routines. AHRQ formuleert deze definitie en het nut voor leken om kwaliteitsinformatie te begrijpen. 

4) Tijdig (Timely)

• Betekenis. Wacht- en doorlooptijden die geen schade veroorzaken - voor patiënten én zorgverleners.
• Wat meten? Wachttijden (triage-tot-arts, diagnose-tot-behandeling), doorlooptijd spoeddienst, doorlooptijd laboratorium/beeldvorming.
• Wat doen? Capaciteitsplanning, spoed-flow, prioriteringscriteria, teletriage. Dit sluit aan bij de IOM-omschrijving via AHRQ. 

5) Efficiënt (Efficient)

• Betekenis. Geen verspilling van middelen (materiaal, tijd, ideeën, energie).
• Wat meten? Ligduur en (vermijdbare) heropnames (casemix-gecorrigeerd), kosten per episode, ongepaste duplicaat-onderzoeken, OK-bezetting.
• Wat doen? Lean-methodes, bundelen van zorgtrajecten, IT-interoperabiliteit om dubbele testen te vermijden. De kern - verspilling vermijden - komt rechtstreeks uit de IOM-definitie. 

6) Rechtvaardig (Equitable)

• Betekenis. De kwaliteit mag niet variëren door persoonlijke kenmerken zoals regio of sociaaleconomische status.
• Wat meten? Dispariteiten in uitkomsten en toegang (bv. verschillen per wijk/inkomen/taal), “gap-closing” indicatoren. “Gap-closing” indicatoren zijn kwaliteits- of uitkomstmetingen die expliciet zó worden gedefinieert en rapporteert dat ze de kloof (dispariteit) tussen groepen zichtbaar maken én volgen of die kloof kleiner wordt. Ze verbinden dus meten (dispariteiten zichtbaar maken) met sturen (doel: kloof verkleinen).
• Wat doen? Gerichte outreach, tolk-/cultuursensitieve zorg, financiële en logistieke drempels verlagen. AHRQ legt dit expliciet vast als één van de zes doelen. Cultuursensitieve zorg is het bieden van persoonsgerichte zorg waarbij de culturele achtergrond, waarden en levensomstandigheden van de patiënt centraal staan.

Waarom is appropriate care belangrijk voor de Belgische gezondheidszorg?

1. Gezondheidseffecten én betaalbaarheid. Doelmatige zorg bewaakt dat middelen terechtkomen waar ze gezondheidswinst opleveren. Dat is geen luxe: de Belgische Health System Performance Assessment (HSPA)-rapporten tonen dat “appropriateness” in meerdere domeinen nog beter kan, zodat er onnodige variatie en potentieel over- of ondergebruik blijft bestaan.
2. Budgetdruk. De geneesmiddelenuitgaven blijven stijgen; transparante monitoring (Monitoring Of Reimbursement Significant Expenses - MORSE) en rationeel voorschrijven zijn daarom randvoorwaardelijk voor houdbare zorg.
3. Van principes naar sturing. RIZIV koppelt doelmatigheid aan indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk en geeft individuele feedback aan voorschrijvers - een concrete hefboom om praktijkvariatie en verspilling terug te dringen zonder noodzakelijke zorg te beperken.

Wat betekent appropriate care voor Belgische ziekenhuizen?

a) Klinische praktijk en governance

Ziekenhuizen sturen op doelmatigheid via richtlijnen, klinische paden en antibioticabeleid. Sciensano coördineert verplichte kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne en infectiepreventie (KB 22/06/2017), met nationale rapportering en benchmarking - een directe koppeling tussen kwaliteit en doelmatigheid (complicaties en infecties voorkomen is ook kosten vermijden).

b) Standaardisering waar het kan: Laagvariabele zorg (LVZ)

Sinds 1 januari 2019 worden standaardiseerbare, weinig complexe verblijven vergoed met globale prospectieve bedragen die voor alle ziekenhuizen gelijk zijn. Dat reduceert onnodige variatie in honoraria, stimuleert efficiënte organisatie en houdt ruimte voor complexere zorg buiten dit systeem. 

c) Documentatiekwaliteit = doelmatigheid én eerlijke financiering

Doelmatige zorg vraagt juiste, volledige en kwaliteitsvolle registratie aan de bron (medisch dossier) (diagnosen, comorbiditeiten, procedures). Die gegevens voeden de APR-DRG-casemix waarmee activiteiten worden vergeleken en (deels) gefinancierd; slechte documentatie kan de gemeten complexiteit en dus middelen drukken, los van de echte zorgzwaarte.

Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is het verlies van het ene ziekenhuis ook de winst voor een ander ziekenhuis. Onzorgvuldige of onvolledige medische dossiervoering in een ziekenhuis kan dan ook een ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgisch ziekenhuis verminderen. Wat niet uit het medisch dossier (BFM) kan worden gefinancierd moet dan zo nodig noodgedwongen door besparingen op uitgaven of via de afdrachten van de artsen (retrocessie) worden gecompenseerd.

De rol van MZG (Minimale Ziekenhuisgegevens)

De MZG is de federale registratie waarmee alle niet-psychiatrische ziekenhuizen hun geanonimiseerde administratieve, medische en verpleegkundige gegevens aanleveren; sinds registratiejaar 2008 vervangt MZG de vroegere MKG/MVG. De MZG ondersteunt het beleid, monitoring en onderzoek (bv. indicatoren en activiteitenstatistiek op Naar een gezond België).

Belangrijk: het Rekenhof stelde al vast dat MZG-data gebruikt worden voor de verdeling van een deel van het Budget Financiële Middelen (BFM); dat maakt dat datakwaliteit rechtstreeks financieel-mechanisch én doelmatigheidsmatig doorwerkt.

De Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ): doelmatigheid meten, bewaken en verbeteren

De Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ) (opgericht bij KB 30 mei 2022) voert thematische audits uit “om de doelmatigheid van de gezondheidszorg en een optimaal gebruik van de beschikbare middelen te verhogen” en publiceert methodes en rapporten. De unit is een samenwerking van FOD Volksgezondheid, RIZIV en FAGG. Inhoudelijk raken audits zowel kwaliteit als conformiteit en efficiëntie, met het oog op waarde voor patiënt, ziekenhuis en overheid.

Dat auditwerk sluit aan bij bredere fraudepreventie en recuperatie van onterecht aangerekende bedragen (een component van doelmatigheid): de sociale inspectie en DGEC (RIZIV) signaleren en corrigeren overschrijdingen; in 2023 werd bv. €18,3 mln te veel aangerekend en €8 mln aan fraude geïdentificeerd.

Het Budget Financiële Middelen (BFM): verdeling prikkelt efficiëntie

Het BFM is het globale werkingsbudget van algemene ziekenhuizen; de FOD publiceert technische nota’s die de berekeningsregels en updates toelichten. De verdeling is casemix-gecorrigeerd (APR-DRG/ernst), gebruikt MZG-activiteit (o.a. dagen per casemix) en voert correcties door bij dataproblemen, zodat middelen eerlijker de werkelijke zorgzwaarte volgen - een kernmechanisme om doelmatigheid te belonen in plaats van volume. 

Naar een gezond België duidt bovendien de omvang: in januari 2025 werd het totale budget voor algemene ziekenhuizen op €9,62 miljard vastgesteld; de stijging op langere termijn onderstreept waarom doelmatigheid (en datakwaliteit) cruciaal is.

Kruisverbanden:

• Ziekenhuizen ↔ MZG/BFM: betere richtlijntrouw en minder complicaties verbeteren uitkomsten én drukken onnodige kosten; correcte MZG-registratie zorgt dat casemix en BFM-verdeling dit ook financieel weerspiegelen.
• Ziekenhuizen ↔ EAZ: audits versnellen leren en borgen dat middelen doelmatig worden ingezet; aanbevelingen vloeien terug naar processen, opleiding en documentatie.
• RIZIV-indicatoren ↔ praktijk: indicatoren (bv. antibiotica) geven individuele feedback en zetten - waar nodig - aan tot bijsturing; dit is doelmatigheid in actie, met oog voor patiëntenbelang en budget. 

Casus: antibioticabeleid als hefboom voor appropriate care

In 2023–2024 voerde RIZIV nieuwe indicatoren in voor huisartsen (antibioticavoorschriften; o.a. beoogde −40% daling in voorschriften), met sensibiliseringsbrieven en persoonlijke feedback. Dat beleid past in de nationale AMR-aanpak en illustreert hoe indicatoren → feedback → gedragsverandering leidt tot minder overgebruik, minder resistentie en lagere kosten—ook voor ziekenhuizen (minder nosocomiale infecties).

Tot slot

Appropriate care is in België geen abstract ideaal maar een sturingsprincipe dat doorwerkt in kliniek (richtlijnen, LVZ, infectiepreventie), data (MZG), toezicht (EAZ, DGEC, ...) en financiering (BFM). Het creëert een positieve cirkel: kwaliteitskaders en indicatoren verlagen onnodige variatie; goede data maken eerlijke middelenverdeling mogelijk; audits en feedback sluiten de lus. Zo blijven zorguitkomsten centraal, zonder betaalbaarheid uit het oog te verliezen - precies de kern van doelmatige zorg.

Bronnen (selectie)

AHRQ - Six Domains of Healthcare Quality

RIZIV - Doelmatigheid in de gezondheidszorg.

Naar een gezond België - Gepastheid van zorg (HSPA 2024).

FOD Volksgezondheid - Audit Ziekenhuizen (EAZ): missie en wettelijke basis.

RIZIV -  Federaal toezicht op en audit van de ziekenhuizen.

FOD Volksgezondheid - Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG).

Rekenhof - Minimale ziekenhuisgegevens en verwante registratiesystemen (MZG en BFM-link).

KCE - Hoe het nationale ziekenhuisbudget beheersen bij een DRG-financiering per opname? (KCE Rapport 392, 2024)

FOD Volksgezondheid - Technische nota BFM 01/01/2025; en Technische nota BFM 01/07/2024 en 01/07/2025 (casemix/dagcorrecties).

Naar een gezond België - Financiering 

RIZIV - Indicatoren voor doelmatig voorschrijven (antibiotica, PPI) & individuele feedback.

Sciensano - Zorginfecties

Sciensano - Nationale Surveillance van Infecties in Zorginstellingen - NSIH

Sciensano - NSIH_QI - Kwaliteitsindicatoren voor infectiepreventie en -beheersing in acute. ziekenhuizen

Sciensano - NSIH-ICU - Nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorg.

SIOD/DGEC - Appropriate care & fraudebestrijding; resultaten 2023.