Clavien-Dindo als motor voor kwaliteitsverbetering: van registreren tot sturen in een Belgisch ziekenhuis

 Inleiding

De Clavien-Dindo (CD) classificatie ordent postoperatieve complicaties op een gestandaardiseerde, procedure-onafhankelijke manier volgens zwaarte en benodigde interventie. Juist doordat het systeem eenvoudig, reproduceerbaar en breed toepasbaar is, leent het zich uitstekend voor kwaliteitsanalyse én -verbetering. Hieronder probeer ik een raamwerk vorm te geven voor implementatie in een Belgisch ziekenhuis - van datakwaliteit en rapportering tot risicocorrectie, benchmarking en gerichte verbeteracties. Uiteraard is dit slechts een eenvoudige voorstelling van een complex probleem.

De Clavien-Dindo-classificatie heeft vijf hoofdcategorieën (I–V), met subklassen bij III en IV:

1. Graad I - Afwijking van het normale postoperatieve verloop zonder nood aan (nieuwe) medicatie of ingreep; toegestaan zijn o.a. anti-emetica, analgetica, antipyretica, elektrolyten, fysiotherapie.
2. Graad II - Complicatie die farmacologische behandeling vereist buiten het bovenstaande (bv. antibiotica, bloedtransfusie, TPN).
3. Graad III - Complicatie die een ingreep vergt (chirurgisch, endoscopisch of radiologisch):
1. IIIa: zonder algemene anesthesie.
2. IIIb: met algemene anesthesie.
4. Graad IV - Levensbedreigende complicatie die INZO-zorg vereist:
1. IVa: orgaanfalen van één orgaansysteem.
2. IVb: multi-orgaanfalen (M.O.F.).
5. Graad V - Overlijden van de patiënt.

(Praktisch worden I–II vaak “minor” en ≥III “major” genoemd.)

1) Waarom Clavien-Dindo? De "value proposition"

CD vertaalt “ruwe” complicatie-events naar een gestandaardiseerde ernstgraad (I–V). Dat levert drie directe kwaliteitsvoordelen op:

1. Vergelijkbaarheid tussen specialismen en ingrepen: een Grade IIIb na colonresectie is methodologisch gelijkwaardig aan een Grade IIIb na heupfractuurchirurgie.
2. Focus op klinische impact: beslissingen en middelen (bv. heringreep, INZO-opname) bepalen de graad, niet alleen subjectieve beoordeling.
3. Stuurbaarheid: door complicaties per graad te volgen, kan men prioriteiten stellen (bv. vooral reductie van “major” complicaties ≥ Grade III).

2) Datakwaliteit en governance: de basis op orde

• Definitie en scope: registreer systematisch alle postoperatieve complicaties tot 30 dagen (en idealiter 90 dagen bij oncologische en grote abdominale chirurgie), ongeacht ontslag uit het ziekenhuis.
• Databronnen: EPD (klinische alerts, orders), verpleegkundige meldingen, INZO-registraties, Morbidity & Mortality (M&M)-verslagen, telefoons na ontslag, huisartsbrieven. Koppel waar mogelijk aan bestaande surveillance (bv. wondinfecties) en heropnames.
• Interobserver-betrouwbaarheid: train per discipline 1–2 “CD-validators”, gebruik casus-vignetten en periodieke interrater audits (κ-statistiek rapporteren).
• Data-volledigheid: toon in elk rapport de capture-rate (bv. % dossiers met CD-beoordeling) en lost-to-follow-up.
• Privacy & ethiek: pseudonimiseer patiëntgegevens, “need-to-know” toegang, audit-trail, en maak transparant dat CD-data primair voor kwaliteitsdoeleinden dienen (niet voor straf of individuele naming & shaming).

Morbidity & Mortality (M&M)-besprekingen zijn multidisciplinaire meetings waarin recente complicaties en overlijdens systematisch worden geëvalueerd om ervan te leren. Ze zijn vertrouwelijk, “just culture”, conform GDPR en ziekenhuisbeleid.

Cohen’s κ (kappa) is een maat voor inter-beoordelaar-betrouwbaarheid die aangeeft hoeveel overeenstemming er is tussen beoordelaars boven wat je op basis van toeval zou verwachten. In de context van Clavien-Dindo gebruik wordt κ gebruikt om na te gaan of verschillende clinici dezelfde complicatiegraad toekennen.

3) Kern-indicatoren: wat rapporteer je dan zoal maandelijks?

Combineer overzichtelijke kerncijfers met detail per dienst/ingreep. Voorstel van set:

• Complicatie-prevalentie: % patiënten met ≥ één complicatie, en aparte major-complicatie-rate (≥ Grade III).
• Verdeling per graad: I, II, IIIa, IIIb, IVa, IVb, V - als stacked percentage en absolute aantallen.
• Procedure-specifiek: bv. colorectale chirurgie, heupfractuur, sectio, CABG: aantal cases, case-mix, CD-profiel. Geplande (electieve) of ongeplande ingreep.
• Tijdsindicatoren: time-to-interventie bij Grade III (hoe sneller de re-ingreep of drainage, hoe beter).
• INZO-gerelateerd: onvoorziene INZO-opname (Grade IV) en INZO-ligduur.
• Mortaliteit: 30- en 90-dagen mortaliteit (Grade V).
• Samenvattende score (optioneel): Comprehensive Complication Index (CCI) om de totale morbiditeit per patiënt (0–100) te kwantificeren.

De Comprehensive Complication Index (CCI) is een doorlopende 0–100-score die alle postoperatieve complicaties van een patiënt samenweegt op basis van hun Clavien-Dindo-score. Waar Clavien-Dindo per complicatie een graad geeft (en in rapporteringe vaak alleen de hoogste graad telt), vat de CCI de totale morbiditeitslast van het hele postoperatieve traject samen in één getal: 0 = geen complicaties; 100 = overlijden. De CCI is het “totaalcijfer” van postoperatieve morbiditeit op basis van Clavien-Dindo - handig voor patiëntniveau, dashboards, trendanalyse en trials. 

4) Methodiek: van telling naar betrouwbare trend

• Risicocorrectie: corrigeer minimaal voor leeftijd, ASA-score, urgentie (acuut/electief), comorbiditeit (bv. Charlson (CCI), Elixhauser), en type/complexiteit van ingreep (DRG/CCI-complexiteit).
• Statistische procescontrole (SPC): gebruik p-charts (proporties met complicaties) en u-charts (complicaties per patiënt/procedure) met control limits.
• Vroege detectie: CUSUM-analyse per operateur/proces (bv. anastomose-lekkage).
• Benchmarking: intern (tegen historisch eigen referentie) en extern (geaggregeerde, anonieme data met vergelijkbare case-mix; funnel plots met 95/99,8%-grenzen).
• Seizoens- en volume-effect: corrigeer voor vakanties, weekenddiensten en volumeverschillen.

Een p-chart (proportie-chart) is een grafiek uit de statistische procescontrole (SPC) om in de tijd een percentage of fractie te volgen - bijvoorbeeld het aandeel patiënten met ≥ Clavien-Dindo III-complicatie per maand. Het is ideaal wanneer het aantal ingrepen (n) per periode varieert en de uitkomst binair is (complicatie: ja/nee).

Een u-chart is een SPC-grafiek (statistical process control) voor rates = “aantal gebeurtenissen per eenheid” wanneer het aantal onderzochte eenheden (n) per periode varieert. In zorgtermen: je volgt bv. het aantal postoperatieve complicaties per patiënt (of per ingreep) per maand—waarbij één patiënt meerdere complicaties kan hebben. Dat maakt de u-chart het zusje van de p-chart (die enkel percentages ja/nee toont).

Een CUSUM-analyse (cumulative sum) is een methode uit de statistische procescontrole om case-voor-case te volgen of een uitkomst (bv. complicaties) afwijkt van een beoogd niveau. In plaats van per maand of kwartaal te aggregeren (p/u-charts), telt CUSUM de cumulatieve afwijking op - waardoor kleine maar systematische verslechteringen of verbeteringen veel eerder zichtbaar worden.

Een funnel plot (“trechtergrafiek”) is een benchmarkgrafiek om prestaties van meerdere zorgverleners/teams eerlijk te vergelijken terwijl je volume/precisie meeneemt. Bij een funnel plot zie je in één oogopslag wie significant afwijkt van de verwachting, rekening houdend met volume en toevalsvariatie - m.i. ideaal voor het volgen en verbeteren van uitkomsten zoals (Clavien-Dindo) complicaties.

5) Visualisatie en rapportering die aanzet tot actie

• Dashboard per dienst met: funnel plot (major complications), SPC-run chart, heatmap “ingreep × CD-graad”, en top-3 complicatietypen.
• Multidisciplinair Overleg (MDO)/M&M-feed: elke Grade IV/V automatisch als “must review” in het M&M-overleg binnen 2 weken; Grade IIIb bij cumulatie (bv. ≥3/maand).
• Story behind the data: korte tekstuele duiding (root cause, teamafspraken, PDCA-acties) direct onder elke grafiek.
• Transparantie naar directie: maandrapport met 1-pagina executive summary en trend t.o.v. doelstellingen.

6) Van meten naar verbeteren: PDCA-cycli op maat

Koppel de patronen uit CD-data aan bewezen interventies:

• Surgical Site Infection (SSI)-reductie (typisch Grade II/III): antibioticaprofylaxe-compliance, temperatuur- en glycemie-controle, normovolemie, huidvoorbereiding, operatie-duurreductie.
• Veneuze Trombo-Embolie (VTE)-preventie  (diepe veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE)) (Grade II/III/IV): profylaxe-adherentie, mobilisatie-protocol, risicoscores.
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-implementatie: voeding, pijn, vocht, mobilisatie; monitor effect op Grade I–II en length-of-stay (LOS).
• Escalatie-herkenning: snelle respons-teams (Rapid Response Team, RRT) en vroegtijdige herbeoordeling om progressie naar Grade IV te voorkomen.
• “First-case on-time start” & teamcontinuïteit: logistiek optimaliseren; verspilling tijdens een zorgproces verkleinen correleert vaak met minder complicaties.
• Specifieke casuslijnen: bv. anastomose-lekkage (IIIb/IV) → revisie van staple-techniek, perfusie-check (indocyaninegroen, ICG), lektest-protocol, supervisie-criteria.

Een perfusie-check (ICG) is een intra-operatieve perfusiecontrole met indocyaninegroen-fluorescentie-angiografie (ICG-FA).

7) Cultuur en professionalisering

• Niet-punitieve cultuur: CD-scores dienen om systemen (zorgprocessen) te verbeteren, niet om individuen te culpabiliseren. Vingerwijzing en zondebokken helpen de organisatie niet vooruit, dus laat dat dan ook maar achterwege. 
• Opleiding: jaarlijkse CD-kalibratie en simulaties (casus-oefeningen) met chirurgische teams, anesthesie, INZO, verpleegkunde.
• Feedback op team-niveau: vaste kwartaalreview per dienst met SMART-doelen (bv. “major-complicaties bij electieve colectomie van 13% naar 9% binnen 12 maanden”).
• Patient-reported outcomes (PROMs/PREMs): combineer klinische CD-uitkomsten met patiëntbeleving en functioneel herstel om value-based care (VBHC) te sturen.

8) Belgische context: pragmatisch en haalbaar

• Aansluiting bij bestaande registraties: koppel CD aan bestaande postoperatieve surveillance (bv. wondinfecties) en heropname-data; vermijden van dubbele registratie en bureaucratisering.
• Case-mix en meertaligheid: zorg in een Belgisch (Brussels) ziekenhuis zo nodig voor tweetalige terminologie (NL/FR) in sjablonen en rapporten; definieer een centrale code-lijst voor complicatietypen (bvb. SNOMED CT, 789279006: Clavien-Dindo complication grade (observable entity)).
• Juridisch & privacy: werk conform GDPR, lokale toezichtspraktijken en het ziekenhuisreglement; gebruik datasharing-akkoorden voor anonieme benchmarking binnen netwerken. Betrek de Data Protection Officer (DPO) bij het opzetten van het project.
• Aankoop & besturing: leg CD-indicatoren vast in het kwaliteitsjaarplan en koppel een beperkt aantal aan directiebespreking en aankoop (bv. disposables, staplers, hemostatica) op basis van outcome-winst.

9) Implementatie in 90 dagen: een realistisch stappenplan

Dagen 1–30 (ontwerp & datakoppeling)

• Sponsor en kernteam (chirurgie, anesthesie, INZO, verpleegkunde, kwaliteit, IT).
• EPD-sjabloon voor CD-registratie; intake-training; start handmatige validatie.
• Baseline-extractie: 12 maanden terugkijk voor 3 top-procedures die je selecteert als pilot.

Dagen 31–60 (validatie & eerste rapportage)

• Interrater-audit (≥50 dossiers) en bijtraining.
• Eerste dashboard met kern-indicatoren, SPC, en “must review”-lijst.
• Selectie van 2–3 PDCA-pilots (bv. SSI-bundel colorectale chirurgie, VTE-checklist orthopedie).

Dagen 61–90 (schaalvergroting & borging)

• Kwartaaldoelen per dienst, wekelijkse M&M-feed tijdens de stafmeeting, automatische alerts voor Grade IV/V. Hou het kort en bondig en leer stapsgewijs bij. Rome werd ook niet op een dag gebouwd.
• Start interne benchmarking (funnel plot per chirurg anoniem gedeeld binnen de eigen dienst).
• Bestuurlijke inbedding: CD-samenvatting vast agendapunt in stuurgroep kwaliteit.

10) Valkuilen en mitigatie

• Registratie-bias (milder of juist strenger scoren): continu kalibreren met casus-vignetten.
• Surveillance-bias (meer testen → meer complicaties): definieer diagnostische standaarden.
• Te brede indicatorenset: focus op 6 - 8 stuurindicatoren; de rest als bijlage.
• Overhaaste vergelijkingen: publiceer pas externe benchmarking na stabiele risicocorrectie en voldoende volume. Eerst procesmatig op kruissnelheid komen en intern voldoende vertrouwd geraken met de hele opzet en methodologie. Eerst stappen en dan pas lopen.

Tot slot

De Clavien-Dindo classificatie is méér dan een registratieschema; het is een operationaliseerbaar besturingsinstrument. Door robuuste registratie, risicocorrectie, heldere visualisatie en gerichte PDCA-acties ontstaat een continue leercyclus waarin complicaties niet alleen correct geteld worden, maar vooral voorkómen. In een Belgisch ziekenhuiscontext - met aandacht voor privacy, meertaligheid en bestaande surveillances - kan CD zo de spil vormen van transparante, teamgerichte en aantoonbaar betere chirurgische zorg.

Bronnen:

Clavien-Dindo Classification (SciSpace)

Dindo, D., Demartines, N., & Clavien, P. A. (2004). Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of surgery, 240(2), 205-213.

Clavien, P. A., Barkun, J., De Oliveira, M. L., Vauthey, J. N., Dindo, D., Schulick, R. D., ... & Makuuchi, M. (2009). The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Annals of surgery, 250(2), 187-196.

Dindo, D. (2013). The Clavien–Dindo classification of surgical complications. In Treatment of postoperative complications after digestive surgery (pp. 13-17). London: Springer London.

Fagard, K., Casaer, J., Wolthuis, A., Flamaing, J., Milisen, K., Lobelle, J. P., ... & Kenis, C. (2017). Postoperative complications in individuals aged 70 and over undergoing elective surgery for colorectal cancer. Colorectal Disease, 19(9), O329-O338.

Prospective observational cohort study on grading the severity of postoperative complications in global surgery research. Journal of British Surgery, 2019, 106.2: e73-e80.

Gecombineerde lever-niertransplantaties, resultaten in UZ Leuven, Masterproef, Seliene Van Laer, 2019-2020.

NSIH-SSI - National surveillance of surgical site infections (Sciensano)

De kwaliteit van zorg in Vlaanderen in kaart gebracht (VIKZ)