De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV - correcte aanrekening en ‘appropriate care’

Inleiding

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het (Belgische) RIZIV bewaakt of (federale) middelen van de verplichte ziekteverzekering doelmatig worden ingezet. Dat doet de DGEC via twee benaderingen: (1) correcte aanrekening binnen het wettelijk en reglementair kader (GVU-wet, nomenclatuur, enz.) en (2) ‘appropriate care’: noodzakelijke, doelmatige en wetenschappelijk onderbouwde zorg, onder meer met behulp van EBM en door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (NRKP) goedgekeurde indicatoren.

Hieronder doe ik (uit persoonlijke interesse) een bescheiden poging tot een (min of meer) samenhangend overzicht van de werking en mogelijke impact van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC). Uiteraard geeft ik hier slechts een sterk vereenvoudigde weergave van een complexe situatie in de (Belgische) gezondheidszorg. De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) heeft ook voor alle duidelijkheid een andere opdracht dan de Dienst voor geneeskundige verzorging (DGV) en de Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ).

Welke sancties kan de DGEC opleggen?

Na onderzoek en een proces-verbaal van vaststelling kan de DGEC verschillende gevolgen koppelen aan de vastgestelde inbreuken: waarschuwing met (vrijwillige) terugbetaling, een administratieve procedure met terugvordering en/of administratieve geldboete, of overdracht naar andere instanties (bv. Orde der Artsen, Provinciale Geneeskundige Commissies). De DGEC kan ook een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) sturen; als het onverschuldigde bedrag ≤ €3.000 en tijdig wordt terugbetaald, dooft de administratiefrechtelijke vervolging uit.

De GVU-wet onderscheidt tien categorieën van inbreuken met bijhorende maatregelen. Essentie (selectie):

Cat. 1 – Prestaties aanrekenen die niet uitgevoerd zijn: terugbetaling van de onterecht aangerekende waarde + administratieve geldboete van 50% tot 200% van de terugbetaling.
Cat. 2 – Niet-conforme aanrekening (voorwaarden niet vervuld): terugbetaling en/of administratieve geldboete van 5% tot 150%.
Cat. 3 – Noch curatief, noch preventief: terugbetaling en administratieve geldboete van 5% tot 100%.
Cat. 4 – Overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoeren: terugbetaling en administratieve geldboete van 5% tot 100% (doelmatigheid).
Cat. 5 – Overbodige/onnodig dure verstrekkingen voorschrijven: administratieve geldboete €500–€50.000.
Cat. 6 – Bepaalde geneesmiddelen boven drempels of tegen aanbevelingen CTG: administratieve geldboete €500–€20.000.
Cat. 7 – Niet-conforme documenten afleveren (bv. bewijsstukken): administratieve geldboete €50–€500.
Cat. 8 – Aanzetten tot overbodige/onnodig dure zorg (bv. productie-druk): administratieve geldboete €1.000–€250.000.
Cat. 9 – Onterechte voorschotten: administratieve geldboete €50–€500.
Cat.10 – Verplichte derdebetalersregeling niet naleven: administratieve geldboete €50–€500; bij ernstige aanwijzingen van bedrog kan de DGEC de derdebetalersregeling geheel of gedeeltelijk schorsen tot max. 12 maanden.

Welke maatregelen dienen ziekenhuizen te nemen?

1) Governance & cultuur: kwaliteit en ethiek boven productie

Heldere top-down principes vooropstellen: vermijden van (overdreven) productiequota of impliciete druk die kan aanzetten tot onnodige onderzoeken of ingrepen (mitigatie van cat. 4–5–8). Organiseren van een wetenschappelijk onderbouwde, ethische en financiële stimulanskader-review om prikkels die overconsumptie bevorderen te verwijderen (relatie tot case mix). Let daarbij op voor “false economies” (schijnzuinigheid) oftewel besparingen die op korte termijn goedkoop lijken, maar op middellange/lange termijn méér kosten of minder waarde opleveren voor de patiënt en de samenleving.
Formele ‘appropriate care’-strategie met doelstellingen 2025–2030, gekoppeld aan de nationale aanpak rond doelmatige zorg.

2) Correcte aanrekening: processen, systemen en interne controle

Nomenclatuur-compliance: up-to-date procedures en beslisbomen voor indicatiestelling, combinatieregels en contextvoorwaarden (mitigatie cat. 1–3). Richt een nomenclatuurcel op met artsen, codeer-experten en juristen; voer pre- en post-factuur-audits uit op risico-domeinen (bv. nachtconsulten, beeldvorming, MUG).
Documentbeheer: sluit de datastroom tussen EPD, order, verrichting en factuur; borg bewijskrachtige documentatie en aflevering van reglementaire documenten (mitigatie cat. 7).
Derdebetalersregeling: procedure-checklist, automatische EPD-triggers en periodieke steekproeven om naleving te verifiëren en schorsingsrisico te vermijden (cat. 10). Voorschottenbeleid in polikliniek en dagziekenhuis conform de wettelijke grenzen; bouw kassasysteem-blokkades in (cat. 9).
UVT-procedure: bij een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling kleine bedragen (≤ €3.000) snel en volledig afhandelen om procedures te doen uitdoven; leg de root cause vast en herstel processen. Een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) is een document van de DGEC, waarin aan een zorgverlener gevraagd wordt een bedrag terug te betalen. De zorgverlener kan zelf beslissen of hij hierop ingaat; vrijwillige terugbetaling sluit de mogelijkheid om de tenlasteleggingen nadien nog te betwisten niet uit

3) Appropriate care & Evidence-Based Medicine (EBM) in de klinische lijn

EBM-comités per dienst (radiologie, cardio, heelkunde, labo, apotheek) die lokale klinische paden en order-sets beheren en ‘do-not-do’-lijsten bewaken; sluit aan op aanbevelingen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)/Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM)/Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG).
NRKP-indicatoren implementeren en publiek rapporteren waar van toepassing (bv. wachttijd vóór bariatrische heelkunde; rationeel gebruik van PPI’s). Integreer indicatoren in operationele en tactische dashboards en MOC’s per dienst.
Farmacotherapie-beleid met antimicrobial stewardship en formularium: bewaak drempels en voorwaarden voor o.a. protonpompremmers (PPI's) en statines; voer retrospectieve voorschrift-audits uit (cat. 5–6).
Image wisely / Choosing Wisely-achtige principes voor medische beeldvorming en klinische biologie: rechtvaardiging en logging van indicaties; feedback op outliers (cat. 4–5).

Choosing Wisely (ABIM Foundation) is een internationale campagne die arts-patiëntgesprekken stimuleert om onnodige of laagwaardige onderzoeken en behandelingen te vermijden. De kern: kies zorg die door bewijs wordt ondersteund, niet dubbelop is, geen onnodige schade veroorzaakt en écht noodzakelijk is. Beroepsverenigingen publiceren daarvoor “don’t do”-lijsten (bv. geen beeldvorming bij lage-rugpijn in de eerste 6 weken zonder ‘red flags’).
Image Wisely is een (Amerikaanse) radiologie-initiatievenbundel (ACR / RSNA / AAPM / ASRT) die stralingsveiligheid bij volwassenen in medische beeldvorming bevordert: juiste indicatie (justification), dosisoptimalisatie (ALARA), kwaliteitsborging en opleiding voor aanvragers en radiologieteams. Voor kinderen bestaat het zusterinitiatief Image Gently met aangepaste doseerprincipes.

4) Data-analyses, feedback en opleidingen

Outlier-detectie (case-mix gecorrigeerd) op voorschrijf- en aanrekenpatronen; persoonlijke feedback aan artsen met peer-benchmarking; escalatie bij aanhoudende afwijkingen (van preventiebrief tot audit). Dit sluit aan bij de DGEC-werkwijze waar evaluatie vaak begint met analyses en kan leiden tot preventiebrieven.
Regelmatige bijscholing voor artsen, verpleegkundigen, codeurs over nieuwe nomenclatuur, NRKP-indicatoren en DGEC-procedures (onderzoek, verhoor, beroepsmogelijkheden).

5) Voorbereid zijn op DGEC-contacten

Stel een draaiboek op voor inspecties: wie ontvangt de inspecteurs, welke documenten liggen klaar, hoe registreer je op een gepaste manier vragen/antwoorden?
Juridische en administratieve ondersteuning: verwerf de nodige kennis van de administratieve procedure (Leidend ambtenaar, Kamer van eerste aanleg, Kamer van beroep) en termijnen.

Slotbeschouwing

Ziekenhuizen kunnen DGEC-sancties vermijden door een dubbele focus: heldere regelnaleving (nomenclatuur, documenten, derdebetaler) en systematische borging van doelmatigheid via EBM en NRKP-indicatoren. Governance, data-gedreven feedback, en robuuste interne controles vormen de ruggengraat. Zo kunnen Belgische ziekenhuizen in samenwerking met het RIZIV en ander actoren, in het belang van zorgverleners en patiënten, streven naar een gepaste aanrekening én zorgverlening die nodig, doelmatig en wetenschappelijk onderbouwd is (EBM/EBP).