Hoe je in een Belgisch ziekenhuis artsen kan opleiden en adviseren over dossiervorming, medische codering, MZG en financiering (BFM)

1) Waarom dit ertoe doet

In Belgische algemene ziekenhuizen zijn klinische dossiervorming en medische codering geen administratieve bijzaak maar een strategische hefboom. De MZG-registratie (Minimale Ziekenhuis Gegevens, MZG) is wettelijk verplicht en dient onder meer om het ziekenhuisbeleid én de ziekenhuisfinanciering (Budget Financiële Middelen, BFM) te organiseren. Goede medische dossiervorming bepaalt dus rechtstreeks de kwaliteit van je MZG, de toekenning van DRG’s en (voor Laagvariabele Zorg, LVZ) forfaits, en daarmee een belangrijk deel van de inkomstenstroom van het ziekenhuis.

België gebruikt voor de MZG sinds registratiejaar 2015 (2016) ICD-10-BE, dat de (Amerikaanse) codeversies van ICD-10-CM (diagnosen), ICD-10-PCS (procedures) en APR-DRG's combineert, met Belgische MZG-richtlijnen.

Financieel komt bij algemene ziekenhuizen ruwweg een derde van de omzet uit het BFM en ongeveer een derde uit afdrachten van artsenhonoraria; in januari 2025 bedroeg het BFM 9,62 miljard euro. In de recente jaren staan de marges van ziekenhuizen wel onder druk, met sector brede verliezen in 2022–2023. Dat maakt correcte codering en transparante afspraken tussen ziekenhuisdirectie en artsen des te kritischer.

Uiteraard is dit slechts een vereenvoudigde weergave van een complexe materie in de (Belgische) gezondheidszorg.

2) Kader schetsen in taal van de arts

Begin met een beknopte “financiering-voor-artsen” sessie:

Minimale Ziekenhuis Gegevens, MZG: wat, waarom, en hoe het dossier de hoofddiagnose, secundaire diagnosen (comorbiditeiten, complicaties) en procedures moet staven. Het FOD-handboek hamert erop dat de volledige patiënten-documentatie (niet enkel de ontslagbrief) van een opname het referentiedocument is voor de medische codering; bijkomende diagnosen mogen alleen met akkoord van de behandelende arts gecodeerd worden (medische verantwoording).
ICD-10-BE: Belgische toepassing van de Amerikaanse ICD-10-CM/PCS en waarom specificiteit van diagnose (ICD-10-CM) en procedure (ICD-10-PCS) (lateralisatie, ernst, toegangsweg, …) je DRG/ernstniveau (Severity of Illness, SOI) beïnvloedt.
DRG & LVZ: hoe APR-DRG-ernstniveaus (Severity of Illness, SOI/Risk of Mortality, ROM) werken en waarom ze correcte nevendiagnosen vereisen; en hoe Laagvariabele Zorg (LVZ) sinds 2019 via globale prospectieve bedragen (APR-DRG-gebaseerd) wordt gefinancierd, los van individuele honoraria.
Nomenclatuur & tarieven: tarieven worden in België vastgesteld via het Nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen (“Medicomut”); de RIZIV-nomenclatuur bepaalt honoraria en terugbetalingen.
Afdrachten/retrocessie: de afdrachtenpercentages (centraal geïnde honoraria, percentage of reële kosten) zijn een kernonderdeel van de financiële regeling arts-ziekenhuis; het ziekenhuis meldt zijn percentage gedocumenteerd aan de overheid en de medische raad moet akkoord gaan.

3) Een praktisch opleidings- en adviesmodel

3.1 Governance en rollen

Medisch sponsor: hoofdarts of een “physician advisor Clinical Documentation Integrity (CDI)” als boegbeeld richting medische staf (kennis van de wetgeving rond medische dossiervoering, MZG en BFM).
Clinical Documentation Integrity (CDI)-team & medische codering: geïntegreerd team (klinische documentatie-specialisten i.s.m. goed opgeleide ICD-10-BE-codeurs), dat samenwerkt met kwaliteitsdienst (KPI's) en financiën (BFM).
Financiële commissie/medische raad: borgt naast het wettelijk verplichte advies ook de transparantie over afdrachten en de inzet ervan (personeel i.f.v. verantwoorde activiteit/bedden, IT, BI, opleiding).

3.2 Curriculum in drie lagen

1. Basis (iedere arts, bij onboarding en 2-jaarlijks)

Principes van ICD-10-BE (ICD-10-CM hoofddiagnose, nevendiagnosen, present-on-admission (POA), complicaties), ICD-10-PCS-elementen (toegangsweg, lichaamsdeel, device), wettelijke en ethische dossiervorming en medische codering.
MZG-regels en hoe notities/verslagen (OK, pathologie, labo, consulten) de codeerbaarheid ondersteunen.
Financieringslogica: BFM-componenten, LVZ-forfaits en relatie met case-mix.
Nomenclatuur en impact van conventiestatus.
Samenhang tussen MZG (FOD VVVL), nomenclatuur (RIZIV) en medicatie (FAGG). Interne en externe datagedreven audits. Consistentie tussen de verschillende domeinen van MZG, de nomenclatuur (RIZIV) en medicatie (FAGG) zijn uiteraard in acht te nemen. Onvolledige of foutieve registraties verzwakken zowel interne sturing als externe verantwoording (en kunnen bij externe audits en herzieningen een financiële impact hebben).

2. Specialisme-modules (per dienst)

Top-10 APR-DRG's en diagnosen/procedures van de dienst (SNOMED CT in relatie met ICD-10-CM/PCS), met casussen uit het eigen EPD: wat moest anders in het dossier om het juiste APR-DRG/ernstniveau te krijgen dat de klinische realiteit correct weerspiegelt? (bv. hartfalen met acute decompensatie vs. niet-gespecificeerd; sepsiscriteria; malnutritie; complexiteit bij fracturen; aspecifieke (vage) versus specifieke diagnosen, onduidelijke bewoordingen, …).
Accent op ICD-10-PCS-specificiteit (benoem toegang, techniek, graft/device). Belang van een (wettelijk, inhoudelijk) kwaliteitsvol operatieverslag/verslag van een invasieve ingreep.

3. Gevorderd/leadership

Strategische en tactische dashboards lezen (case-mix, MDC, APR-DRG, SOI/ROM, LVZ-mix, query-responstijden, KPI's) en interne audits.
Clinical Documentation Integrity (CDI)-query-praktijk: wanneer en hoe vraag je verduidelijking aan een arts, inclusief voorbeeld-templates, documentatie-eisen en bewaarbeleid; gebruik de AHIMA/ACDIS-richtlijnen als norm. AHIMA en ACDIS zijn Amerikaanse organisaties in de gezondheidszorg die zich richten op het beheer en de integriteit van medische informatie. AHIMA (American Health Information Management Association) is een bredere organisatie die gezondheidsinformatie beheert en beveiligt, terwijl ACDIS (Association of Clinical Documentation Integrity Specialists) zich specifiek richt op klinische documentatie-integriteit, met het doel de accuraatheid van patiëntendossiers te verbeteren. De twee organisaties werken samen, waarbij het moederbedrijf van ACDIS, HCPro, onderdeel is van de AHIMA Enterprise Family.

3.3 Werkvormen die wél werken

Korte micro-learnings (10–15 min) in het EPD (contextueel, bij ontslagbrief).
Case-conferenties medisch codeur-arts (maandelijks per dienst).
“Tip-cards” (cheat sheet) per specialisme (wat vraagt aandacht voor een correcte weergave van de pathologie in diagnosen en SOI?, welke significante/relevante ICD-10-PCS-details ontbreken vaak in operatieverslagen?).
Peer-to-peer champions: collega-specialisten geven mee training/feedback (blended learning). Richtlijnen voor CDI-query’s en CDI-praktijken zijn ruimschoots beschreven en tonen dat arts betrokkenheid cruciaal is.

4) Heldere adviezen over de financiële regeling arts-ziekenhuis

Leg de stroom uit: honoraria (nomenclatuur) → centrale inning→ afdrachtenpercentage→ financiering van o.a. EPD, medisch materiaal, ondersteunende teams, CDI, enz. Verwijs naar de wettelijke kaders (Ziekenhuiswet en KB 12/07/2023 over aanrekening van kosten op centraal geïnde honoraria). Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is het verlies van het ene ziekenhuis ook de winst voor een ander ziekenhuis. Onzorgvuldige of onvolledige medische dossiervoering in een ziekenhuis kan dan ook een ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgisch ziekenhuis verminderen. Wat niet uit het medisch dossier (BFM) kan worden gefinancierd moet dan zo nodig noodgedwongen door besparingen op uitgaven of via de afdrachten van de artsen (retrocessie) worden gecompenseerd.
Maak het lokaal concreet: publiceer jaarlijks een transparant overzicht voor alle klinische diensten (percentages, besteding, vergelijking vorig jaar). Koppel dit aan de medische raad en aan de zorgstrategie, het marktaandeel (verblijven, verantwoorden bedden), kwaliteits- en opleidingsagenda. (De overheid verwacht bovendien dat het afdrachtspercentage onderbouwd en geverifieerd is, met akkoord van de medische raad).
Plaats in context: bespreek openlijk de sectorale druk op marges en investeringscapaciteit; dat helpt het draagvlak voor kwaliteitsvolle documentatie en afdrachtsafspraken (co-governance).

5) Procesafspraken die Clinical Documentation Integrity en codering borgen

EPD-design: kwaliteitsvolle en ergonomische maar ook verplichte (gestructureerde) velden voor diagnose-specificiteit (SNOMED CT, ernst, etiologie, acuut/chronisch), smart-phrases voor frequent gemiste details (bijv. type hartfalen, graad ondervoeding, sepsiscriteria). (Het ICD-10-BE-handboek benadrukt dat volledige documentatie nodig is om accuraat te coderen).
CDI query-workflow: standaard-templates, maximale doorlooptijd (bv. 72u), logging in het dossier en escalatie-pad. Volg bijvoorbeeld de AHIMA/ACDIS-best practices.
Feedback-loops: maandelijks dienst-dashboards (case-mixindex, SOI/ROM, LVZ-cases, query-responstijd, % “discharge not final coded”). Terugkoppeling van KPI's en duiding van verbeterpunten. Leg waar relevant de link met BFM/LVZ-inkomsten en afdrachten-bestemming. (APR-DRG hanteert expliciet ernstniveaus; betere specificiteit = correctere toewijzing).
Audits: interne pre-facturatie reviews en steekproef-codering analyse en revisie; ontwikkeling van geïntegreerde data-driven (externe) audit tegen het FOD-handboek/MZG/facturatie (RIZIV, FOD VVVL, FAGG). (Het Rekenhof wees vroeger op risico’s rond kwaliteit/tijdigheid, wat het nut van audit en opleiding onderstreept).

Smart-phrases zijn korte, vooraf opgestelde tekstsnippers of sjablonen die een arts met een snel-commando (bv. “.sepsis” of “;hf”) in het EPD kan invoegen. Ze bevatten slimme velden (keuzelijsten, verplichte invulvelden, automatische datum/tijd, berekeningen) die een arts ondersteunen om de klinisch relevante specificiteit te noteren die nodig is voor kwaliteitsvolle zorg én tegelijkertijd correcte ICD-10-BE-codering/MZG. Kortom, smart-phrases ondersteunen een arts om sneller te schrijven, minder te vergeten, meer specificiteit te bereiken, en minder CDI-queries achteraf.

6) KPI’s om succes aan te tonen

Datakwaliteit (dashboards): % tijdige ontslagbrieven/operatieverslagen, % aanwezige (gestructureerde) kernelementen in ontslagbrieven/operatieverslagen, % dossiers met volledig onderbouwde hoofddiagnose; % medische foutcodes in MZG; hercodering-delta reviews.
CDI-performance: query-rate (vragen aan artsen), antwoordtijd (response-rate) , acceptatiegraad (agree-rate), “severity capture” (SOI/ROM-mix).

Rapporteer maandelijks per dienst: query-rate, top 5 query-onderwerpen, response-/agree-rate, en voorbeelden voor opleiding.
Differentieer naar type query (bv. diagnose-specificatie, causaliteit, complicatie, procedure-specificiteit, klinische validatie).
Valkuilen: een hoge query-rate is niet “beter of slechter” op zich; een stijging kan ook wijzen op selectie van complexere klinische cases of op medische codeer-discipline, een daling kan door betere documentatie komen. Context is alles

Financieel (BFM): LVZ-case-mix en afwijkingen vs. peers; impact van documentatie-interventies op DRG-toewijzingen (prospectief bij LVZ, case-mix bij overige).
Arts-betrokkenheid: deelnamegraad opleiding, dienst-specifieke verbeteraanpakken (resultaten).

De query-rate is het volume aan verduidelijkingsvragen (queries) dat het CDI-/coderteam aan artsen stelt, uitgedrukt als een gestandaardiseerde ratio. Een query is een formele, conforme boodschap aan de arts om (klinische) documentatie aan te maken, te verduidelijken of te valideren zodat het dossier klinisch correct is en juist kan worden gecodeerd (APR-DRG, SOI, ROM). Er bestaan twee gangbare definities: queries per 100 opnames (of ontslagen) of aandeel casussen mét meer dan één query (ACDIS/AHIMA).

7) Implementatie in 6–9 maanden (realistisch en licht)

Maand 1–2: nulmeting (MZG-fouten, query-metriek, LVZ-mix), curriculum finaliseren met drie pilootdiensten.
Maand 3–4: EPD-aanpassingen en start micro-learnings; eerste casusconferenties.
Maand 5–6: opschalen naar alle diensten; maandelijkse dashboards; financiële transparantie-nota (afdrachten/besteding).
Maand 7–9: interne audit, bijsturen; zo mogelijk e-learning hercertificatie; opnemen in onboarding en jaarlijkse navorming..