Waarom correct klinisch taalgebruik ertoe doet - voor de klinische praktijk, de medische codering en medicolegaal

Inleiding

Heldere, eenduidige en gestandaardiseerde taal is geen luxe in de zorg; het is een randvoorwaarde voor veilige zorg, betrouwbare gegevens en juridische zekerheid. “Klinisch taalgebruik” omvat zowel gewone woorden als gestandaardiseerde termen en codes (bv. SNOMED CT, ICD-10-BE en WHO ICD-1x), plus expliciete kwalificaties van waarschijnlijkheid, ernst en causaliteit. Hieronder staat waarom dat in drie domeinen cruciaal is.

1) Klinische praktijk: veiligheid, continuïteit en teamwerk

Zorg is teamwork over diensten, disciplines en shiften heen. Onduidelijke formuleringen (“?infectie”, “r/o AMI”) of verschillende termen (afkortingen) voor dezelfde aandoening vergroten de kans op misverstanden bij overdrachten. Communicatiestoringen behoren aantoonbaar tot de meest frequente oorzaken van ernstige incidenten; reviews laten zien dat een groot deel van sentinel events wortelt in communicatieproblemen, vooral bij handovers. Dat onderstreept hoe sterk precies taalgebruik bijdraagt aan patiëntveiligheid. 

Correct taalgebruik bevordert ook patiëntenrechten en transparantie. In België heeft elke patiënt recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossieren op inzage daarin; begrijpelijke, consistente terminologie maakt dat recht betekenisvol en voorkomt misinterpretaties. 

2) Medische codering & gezondheidsinformatie: van dossier naar data

Zodra klinische taal in codes wordt omgezet, wordt ze herbruikbaar voor epidemiologie, benchmarking, case-mix, financiering en kwaliteitsindicatoren. WHO ICD 1x is hiervoor de internationale standaard; ze is ontworpen voor systematisch registreren, rapporteren en analyseren van morbiditeit en mortaliteit, en biedt expliciete richtlijnen (bv. voor “ruled out”, post-procedurele toestanden en causaliteit) om ambiguïteit te vermijden.

Waar WHO ICD 1x en ICD-10-BE (ICD-10-CM/ICD-10-PCS) voornamelijk classificeren, zorgt SNOMED CT voor rijke klinische terminologie in het EPD (kwaliteitsvolle en klinisch relevante probleemlijsten, bevindingen, procedures). Hierdoor worden aantekeningen betekenisvol doorzoekbaar, kunnen clinical decision-support en populatie-analyses werkzaam worden, en verdwijnen taalbarrières door meertalige mappen. 

Dat goede klinische taal ook financieel en kwaliteitsmatig telt, blijkt uit onderzoek: de nauwkeurigheid van codering - en dus indicatoren zoals case-mix-index en veiligheidsindicatoren - hangt samen met de kwaliteit en specificiteit van artsendocumentatie en de mogelijkheid om die correct te abstraheren. Gericht verbeteren van de documentatie vermindert variatie in Patient Safety Indicator (PSI)-cijfers en verhoogt de betrouwbaarheid van rapportering. 

Tot slot: in de Belgische context benoemt de Code van medische deontologie expliciet dat het patiëntendossier een werkinstrument is voor kwaliteit en continuïteit, een communicatiemiddel tussen zorgverleners, een (medicolegaal) bewijselement op medisch vlak en een beheerelement (o.a. voor Minimale Ziekenhuis Gegevens, APR-DRG-classificatie en case-mix). Dat kan alleen als de inhoud (klinisch) terminologisch juist en ondubbelzinnig is.

Patient Safety Indicators (PSI) zijn kengetallen ontwikkeld door AHRQ (US) die met behulp van administratieve gegevens en ICD-10-CM/ICD-10-PCS-codering screenen op potentieel vermijdbare schade bij ziekenhuiszorg. Ze zijn bedoeld als signaal om dossiers nader te bekijken, niet als juridisch sluitend bewijs van een fout.

3) Medicolegaal: bewijskracht en deontologie

Medische dossiers zijn juridisch relevante documenten. De deontologische code vereist veilige bewaring (in België doorgaans 30 jaar) en benadrukt hun functies voor continuïteit én bewijsvoering. Vage of inconsistente bewoordingen verzwakken de bewijskracht; precieze, tijdig ondertekende en traceerbare notities versterken die.

De patiëntenrechten-wetgeving verankert bovendien het recht op een zorgvuldig bijgehouden dossier. Helder taalgebruik - inclusief uitleg bij vaktermen - is daarom niet enkel “goed” voor zorg, maar ook noodzakelijk om aan de wettelijke zorgvuldigheidsnorm te voldoen.

Tot slot

Correct klinisch taalgebruik is de brug tussen zorg aan het bed, data in het systeem en rechten in de rechtszaal. Het verhoogt patiëntveiligheid, maakt zorg meet- en verbeterbaar, en geeft juridische houvast. Concreet betekent dit: schrijf specifiek (diagnose + ernst + oorzaak), gebruik open internationale standaarden (SNOMED CT, WHO ICD-1x, ICD-10-CM/ICD-10-PCS), wees expliciet over onzekerheid, en formuleer overdrachten en samenvattingen in gewone taal plus gestandaardiseerde termen. Zo wordt elk woord in het dossier een bouwsteen van veilige, rechtvaardige en lerende gezondheidszorg.

Bronnen

• The Joint Commission. Reducing Handoff Communication Failures and Inequities in Healthcare(2024) & AHRQ: Improving Patient Safety Through Provider Communication(overzicht met >70% communicatiecomponent in sentinel events). 
• WHO. International Classification of Diseases (ICD-11) – doel en officiële referentiegids met coderingsinstructies (o.a. “ruled out”, causaliteit). 
• SNOMED International. The value of SNOMED CT; Vuokko R. et al., 2023 (peer-review) over gegevenskwaliteit en interoperabiliteit.
• Orde der Artsen (België). Gecommentarieerde Code van medische deontologie– Art. 24 over bewaartermijn en functies van het dossier (werkinstrument, communicatiemiddel, bewijselement, beheerelement).
• Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt – o.m. art. 9 (recht op zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard dossier).
• Mendez C.M. et al., Impact of Hospital Variables on Case Mix Index(CMI beïnvloed door documentatie-nauwkeurigheid); AHRQ Documentation and Coding for Patient Safety Indicators. 

Improving Patient Safety Through Provider Communication Strategy Enhancements

Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, gewijzigd door de wet van 6 februari (B.S.23-02-2024)

WHO International Classification of Diseases (ICD)

The value of SNOMED CT (SNOMED International)

Impact of Hospital Variables on Case Mix Index as a Marker of Disease Severity

Reducing Handoff Communication Failures and Inequities in Healthcare