Van Europese datastromen tot Belgische ziekenhuishervorming

1. Inleiding: van datastromen tot ziekenhuishervorming

De Europese ruimte voor gezondheidsgegevens (European Health Data Space, EHDS) creëert de komende tien jaar een juridisch en technisch kader waarin elektronische gezondheidsgegevens veilig kunnen stromen tussen burgers, zorgverleners, onderzoekers en beleidsmakers, over landsgrenzen heen. De verordening, in werking sinds maart 2025, verplicht alle lidstaten om gestandaardiseerde elektronische patiëntendossiers te gebruiken en voorziet zowel in “primair” gebruik (zorgverlening) als “secundair” gebruik (onderzoek, planning, beleid).

Parallel beslist de Belgische Interministeriële Conferentie Volksgezondheid (IMC) om een onafhankelijk expertenpanel in te stellen dat tegen eind 2025 een visie uitwerkt voor de hervorming van het ziekenhuislandschap. De opdracht focust eerst op de acute somatische zorg, vertrekkend van vaststellingen over de toename van ambulante zorg, het hoge aantal acute bedden met lage bezettingsgraad, versnippering van het aanbod en personeelstekorten. Kernprincipe is “nabije zorg waar mogelijk, geconcentreerde zorg waar nodig”, binnen een logisch georganiseerde samenwerking tussen ziekenhuizen en met de eerste lijn.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) heeft in de voorbije tien jaar een reeks rapporten gepubliceerd die de evidente bouwstenen leveren voor deze hervorming: een conceptueel kader voor de ziekenhuisfinanciering (KCE 229), analyses van de ziekenhuiscapaciteit en -netwerken (KCE 289), nieuwe kostenstudies voor case-based financiering (KCE 380 en 392), een performantierapport van het gezondheidssysteem (KCE 376), studies over geïntegreerde zorg (KCE 359) en over eGezondheid en dataplatformen (KCE 337).

Hieronder doe ik een bescheiden poging om, op basis van de verschillende KCE-aanbevelingen en de profielen van de leden van het expertenpanel, te bekijken welke beleidslijnen eventueel in het deskundigenrapport aan de IMC terugkomen. Het gaat uiteraard slechts om een analytische inschatting uit persoonlijke interesse in de ontwikkeling van onze gezondheidszorg.

2. KCE-aanbevelingen over de hervorming van ziekenhuisfinanciering en -landschap

2.1. Overgang naar een kostengebaseerde, casemix-gebaseerde ziekenhuisfinanciering

KCE-rapport 229 formuleerde een conceptueel kader dat stoelt op drie pijlers. De eerste pijler is een hervorming van het Budget Financiële Middelen (BFM) tot een meer prospectieve, pathologiefinanciering op basis van DRG’s (Diagnosis Related Groups), met sterkere koppeling aan reële kosten. Dit moet de onderfinanciering van bepaalde zorgactiviteit wegwerken en tegelijk efficiënter werken stimuleren.

Recente rapporten operationaliseren deze richting. KCE-rapport 380 schat indirecte ziekenhuiskosten als opslag op directe kosten, als noodzakelijke stap om kostengebaseerde tarieven per APR-DRG/SOI (ernstgraad) te kunnen bepalen. In de hervormingsplannen van de federale overheid wordt expliciet verwezen naar de vervanging van het huidige systeem door een case-based betaling, gebaseerd op deze kosten.

KCE-rapport 392 onderzoekt vervolgens hoe volumegroei kan worden beheerst in een systeem waarin een groter deel van het ziekenhuisbudget casemix-gebaseerd wordt uitbetaald, door scenario’s van volumebeperking en budgetimpact te simuleren.

Het deskundigenrapport kan daarom eventueel steunen op volgende elementen uit het KCE-kader:

Uitbouw van een DRG-gebaseerd, kosten-gekalibreerd tariefsysteem voor acute ziekenhuiszorg, met progressieve uitbreiding van het aandeel van de activiteit dat via case-based betalingen wordt gefinancierd.
Gebruik van patiëntniveau-kostendata (op termijn verplicht aan te leveren door ziekenhuizen) om tariefstructuren bij te werken.
Invoering van macro-sturing en volumebeheersing, via globale budgetten, correctiemechanismen of “volume-prijzenplafonds”, om te vermijden dat case-based financiering tot ongecontroleerde volumegroei leidt.

Deze lijnen sluiten nauw aan bij de aangekondigde hervormingsplannen van de federale minister van Volksgezondheid en hebben een sterk empirisch fundament in recente KCE-rapporten, wat ze m.i. kanshebber maakt als bouwsteen van het expertenrapport.

2.2. Hervorming van artsenhonoraria en de relatie ziekenhuis–medische staf

De tweede pijler van KCE-rapport 229 betreft een grondige hervorming van de artsenhonoraria. In de huidige duale financiering worden ziekenhuisbudgetten deels indirect gefinancierd via inhoudingen op artsenhonoraria, wat productie- en volumestimulansen creëert. KCE stelt voor om:

Inhoudingen op honoraria geleidelijk af te schaffen.
Alle honorariatarieven te herberekenen zodat enkel de arbeid van de arts (cognitief en technisch) wordt vergoed; kosten voor infrastructuur, verpleegkundig en ondersteunend personeel zouden integraal via het ziekenhuisbudget lopen.
Een deel van het vrijgekomen budget over te hevelen naar:

het BFM om onderfinanciering te corrigeren, en
een intern investeringsfonds per ziekenhuis, gezamenlijk beheerd door directie en medische staf.

Daarmee wordt de volumeprikkel om “productie voor de kas” te maximaliseren verminderd en ontstaat een duidelijker governance rond investeringen en innovatie. Deze logica keert terug in de studies over kostentoerekening en honoraria in het kader van de lopende hervorming van de nomenclatuur.

Gezien de aanwezigheid van zowel ziekenhuismanagers als medische specialisten en gezondheidseconomen in het panel, ligt het voor de hand dat het deskundigenrapport varianten van deze aanbevelingen oppikt, zij het mogelijk met aandacht voor transitie-mechanismen (bijvoorbeeld gefaseerde afbouw van inhoudingen, waarborgen voor de investeringscapaciteit van ziekenhuizen en voor inkomenszekerheid van artsen).

2.3. Strategische hertekening van het ziekenhuislandschap

De derde pijler van KCE-rapport 229 is een (her)inrichting van het ziekenhuislandschap op basis van strategische zorgplannen per geografische zorgzone, rekening houdend met de zorgbehoeften van de bevolking. KCE bepleit:

Een (betekenisvolle) vermindering van het aantal acute bedden, in lijn met de internationale trend naar meer dag- en ambulante zorg.
Centralisatie van zeer gespecialiseerde, complexe of dure diensten (bv. bepaalde oncologische, cardiochirurgische of neurochirurgische ingrepen) in centra met voldoende volume, procesmaturiteit en expertise.
Organisatie van ziekenhuizen in (consistente) netwerken per zorgzone, over eerste, tweede en derde lijn heen, met duidelijke taakdifferentiatie.

In een eerder rapport over ziekenhuiscapaciteit en netwerken (KCE-rapport 289) benadrukt KCE dat een effectieve implementatie hiervan vergt dat het aanbod minder versnipperd wordt, dat minimumvolumes voor complexe zorg duidelijk worden vastgelegd en dat financieringsprikkels de samenwerking in plaats van concurrentie tussen ziekenhuizen op netwerkniveau ondersteunen.

De formulering in het IMC-mandaat – “nabije zorg waar mogelijk, geconcentreerde zorg waar nodig” – is quasi een samenvatting van deze KCE-lijn, wat erop wijst dat deze aanbevelingen mogelijks een zekere plaats zullen krijgen in het uiteindelijke deskundigenrapport.

2.4. Kwaliteit, pay-for-quality en Health Technology Assessment (HTA)

KCE-rapport 229 suggereert dat financiering expliciet gekoppeld moet worden aan kwaliteitsindicatoren, onder meer via:

Pilootprojecten pay-for-quality, met beloning van evidence-based zorg en prestaties op vooraf gedefinieerde kwaliteitsindicatoren, gebaseerd op internationaal kwalitatief wetenschappelijk onderzoek (vermijden van gefragmenteerde 'pilotitis').
Integratie van kwaliteitsprikkels in DRG-financiering, bijvoorbeeld via bonus-malus systematieken op basis van klinisch relevante, kwalitatieve, consistente en coherente data (bvb. AHRQ Patient Safety Programs, potentially preventable complications, potentially preventable readmissions, standardized mortality).
Systematisch gebruik van Health Technology Assessment (HTA) voor terugbetalingsbeslissingen en het gebruik van “coverage with evidence development” (CED) voor veelbelovende, maar nog onvoldoende onderbouwde innovaties.

Het performantierapport van het Belgische gezondheidssysteem (KCE-rapport 376) bevestigt dat het systeem goed presteert op algemene toegang en kwaliteit, maar dat er duidelijke aandachtspunten zijn rond billijkheid, duurzaamheid en bepaalde domeinen zoals geestelijke gezondheid en preventie. Het rapport werkt met 142 indicatoren over zes dimensies (kwaliteit, toegang, efficiëntie, billijkheid, veerkracht, duurzaamheid) en benadrukt het belang van systematische monitoring.

Een logisch gevolg is dat het expertenrapport kwaliteitsgestuurde financiering en een uitgebreid indicatorenkader als noodzakelijke componenten van de ziekenhuis- en datahervorming zal voorstellen.

3. KCE-aanbevelingen over gegevensgestuurde, geïntegreerde zorg

3.1. Geïntegreerde zorg, verschuiving naar de eerste lijn en populatiebenadering

KCE-rapport 359 concludeert dat geïntegreerde zorg in België “nog in de kinderschoenen staat”. Op basis van het SCIROCCO-instrument scoren de meeste dimensies van geïntegreerde zorg (governance, digitale infrastructuur, coördinatie, financiering, capaciteitsopbouw) laag; financieringsmechanismen worden door stakeholders expliciet genoemd als belangrijkste barrière voor verdere ontwikkeling.

SCIROCCO is een online zelfevaluatietool die gebruikt wordt om te meten hoe “rijp” (matuur) een zorgsysteem of regio is om geïntegreerde zorg uit te bouwen en op te schalen. Het is ontwikkeld in Europese projecten rond geïntegreerde zorg (“Scaling Integrated Care in Context” / SCIROCCO en later SCIROCCO Exchange). De tool vertrekt van een “Maturity Model for Integrated Care” met 12 dimensies.

Het KCE-rapport 359 rapport formuleert actiepunten die relevant zijn voor de ziekenhuishervorming:

ontwikkeling van langetermijnvisies op geïntegreerde zorg, gedeeld door federale en gefedereerde niveaus;
vereenvoudiging van structuren en governance;
ondersteuning van fysieke en virtuele zorgnetwerken tussen eerste lijn, ziekenhuizen en sociale sector;
versterking van populatiebenadering en gebruik van dashboards en populatiebeheerders;
hervorming van financiering richting (hybride, transmurale, multidisciplinaire) zorgtrajecten, populatiegebonden financiering en bundled payments om samenwerking te belonen;
aanpak van personeelstekorten en weerstand tegen verandering.

Voor het expertenrapport ligt het voor de hand om de hertekening van het ziekenhuislandschap expliciet te koppelen aan:

een goed doordachte verschuiving van bepaalde zorg (chronische zorg, revalidatie, laagcomplexe acute zorg) naar de eerste lijn,
een sterkere integratie met bestaande netwerken (bv. de netwerken geestelijke gezondheidszorg volgens artikel 107 van de ziekenhuiswet), en
financieringsmodellen die netwerkfinanciering en hybride, transmurale, interdisciplinaire trajectfinanciering mogelijk maken.

3.2. Digitale infrastructuur, eGezondheid en gezondheidsdata

KCE-rapport 337 beschrijft het Belgische eHealth-platform als kern van de digitale infrastructuur, met functies zoals het eHealth-certificaat, de gemeenschappelijke databank van zorgactoren (CoBRHA) en end-to-end-encryptie. Gegevensuitwisseling verloopt via regionale hubs (CoZo, Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven, Réseau Santé Wallon, Réseau Santé Bruxellois/Brusafe+) en digitale kluizen zoals Vitalink en InterMed. De geïntegreerde praktijkpremie huisartsgeneeskunde stimuleert huisartsen om eGezondheidsdiensten (Recip-e, MyCareNet, Sumehr, medicatieschema’s, eAttest, enz.) effectief te gebruiken.

Tegelijkertijd wordt België in internationale projecten zoals 'Towards the European Health Data Space' (TEHDAS) aangewezen als land dat een nationaal actieplan voor beter gebruik van (gestructureerde) gezondheidsdata ontwikkelt, met focus op governance, data-kwaliteit en veilige secundaire data-toegang.

De Europese EHDS-verordening bouwt hierop voort en verplicht lidstaten om:

burgers grensoverschrijdende toegang tot hun elektronische gezondheidsgegevens te geven;
geanonimiseerde of gepseudonimiseerde gezondheidsdata beschikbaar te stellen voor onderzoek, innovatie en beleidsvorming via HealthData@EU-structuren;
strikte interoperabiliteits- en beveiligingsvereisten voor EPD-systemen te hanteren.

De combinatie van deze Europese verplichtingen en de bestaande Belgische infrastructuur maakt het m.i. enigszins mogelijk dat het deskundigenrapport:

gegevensgestuurde zorg en (gefedereerde) real-world data (RWD) centraal zal plaatsen in de hervorming,
pleit voor verdere uitbouw van performante en kwalitatieve interfederale data-governance (bijvoorbeeld via een competente health data authority),
en de ziekenhuisfinanciering koppelt aan betrouwbare, gestandaardiseerde, performante en kwalitatieve datastromen (voor casemix, kwaliteit, populatiemonitoring, crisismanagement en wetenschappelijk onderzoek).

4. Mogelijke inhoudelijke accenten in het deskundigenrapport

Op basis van bovenstaande KCE-aanbevelingen en de opdracht van het expertenpanel kunnen de aanbevelingsclusters m.i. enigszins als volgt worden geschetst.

4.1. Financieel model: van volume naar waarde binnen een macro-budget

Het rapport zal m.i. vermoedelijk een gefaseerde overgang voorstellen naar een systeem waarin:

Het grootste deel van het acute ziekenhuisbudget case-based en kostengecalibreerd wordt, via APR-DRG/SOI-tarieven die regelmatig geactualiseerd worden op basis van kwalitatieve patiëntniveau-kostendata.
Macro-budgettaire grenzen behouden blijven, met mechanismen voor volumebeheersing en risico-deling (bv. corrigerende coëfficiënten per ziekenhuis of per zorgzone, of een “soft cap” boven een bepaald volume).
De relatie tussen ziekenhuisbudget en artsenhonoraria hervormd wordt: scheiding van infrastructuur- en personeelskosten (via BFM/APR-DRG) en artsenloon (via herrekende tarieven), afbouw van ziekenhuisinhoudingen, en creatie van gezamenlijke investeringsfondsen.
Kwaliteit en uitkomsten expliciet worden verankerd, onder meer via pay-for-quality-elementen, publieke rapportering en integratie van indicatoren uit het HSPA-kader.

4.2. Hertekening van het ziekenhuislandschap: netwerken, concentratie en capaciteitssturing

Het expertenrapport zal mogelijks:

de bestaande 25 locoregionale ziekenhuisnetwerken evalueren en zo nodig hertekenen (bv. fusies of taakherverdeling) op basis van geografisch en demografisch consistente zorgzones, populatiebehoeften en mobiliteitspatronen (zorgpersoneel, patiënten);
duidelijke criteria voor zorgconcentratie formuleren (minimumvolumes, structuur-, proces- en outcome-indicatoren, 24/7-beschikbaarheid, multidisciplinair team) voor hooggespecialiseerde zorg, met mogelijke inspiratie uit (succesvolle) Europese zorgregio-modellen;
de reductie van acute bedden en de verschuiving naar daghospitalisatie en kwalitatieve thuiszorg verankeren, met flankerende maatregelen voor revalidatie, chronische zorg en geestelijke gezondheidszorg;
aanbevelen dat infrastructuur- en patrimoniumfinanciering beter wordt afgestemd op kwalitatieve netwerk- en zorgzoneplanning om overcapaciteit te vermijden.

4.3. Gegevensgestuurde kwaliteit en EHDS-conforme digitalisering

Een derde cluster aan aanbevelingen kan eventueel focussen op:

Verbetering van de interoperabiliteit van EPD-systemen en aansluiting bij MyHealth@EU, in lijn met de EHDS-verordening;
Veralgemening van kwalitatieve kerngegevenssets (zoals Sumehr, probleemlijsten, medicatieschema, labo-resultaten, ontslagbrieven) in een Europees standaardformaat;
uitbouw van een interfederale data-governance-structuur (health data authority) die toegang tot gegevens voor secundair gebruik regelt, inclusief duidelijke procedures voor onderzoekers, overheden en innovatoren;
vertrouwensmaatregelen (transparantie, logging van datatoegang, heldere opt-out-mogelijkheden) om de eerder gedocumenteerde terughoudendheid van burgers ten aanzien van hergebruik van hun gezondheidsdata te counteren;
gebruik van data voor performantie-monitoring en doelgerichte bijsturing van financiering, met bijzondere aandacht voor regionale ongelijkheden.

4.4. Van ziekenhuiscentrisch naar geïntegreerd en preventie-gericht systeem

Aansluitend op KCE 359 en het HSPA-kader ligt het voor de hand dat het rapport aanbevelingen zal bevatten om:

zorgtrajecten te ontwikkelen die ziekenhuis, eerste lijn en sociale zorg verbinden (bijvoorbeeld voor multimorbiditeit, kwetsbare ouderen, geestelijke gezondheidszorg);
populatiegebaseerde financiering en/of “bundled payments” te testen in geselecteerde zorgzones of pathologieën;
een deel van de efficiëntiewinsten uit ziekenhuisconcentratie te herinvesteren in eerstelijnszorg, geestelijke gezondheidszorg en preventie;
de personeelsproblematiek structureel en operationeel aan te pakken via taakherschikking, versterking van verpleegkundig en ondersteunend personeel, en digitale ondersteuning (telemonitoring, teleconsultaties, werkorganisatie en -planning).

5. Rol van expertise en (institutionele) belangen in de oriëntatie van het advies

De samenstelling van het expertenpanel is divers en brengt verschillende ervaringsterreinen samen: spoedgeneeskunde en ziekenhuismanagement, ziekenfondswereld en politiek bestuur, academische geneeskunde en universitair beleid, gezondheidseconomie en beleidsonderzoek, eerstelijnszorg, woonzorg en palliatieve zorg, verpleegkunde en geïntegreerde zorg, én internationale ervaring met oncologieregio’s.

Die achtergronden brengen onvermijdelijk institutionele en in zekere zin politieke en financiële belangen mee – zonder dat dit hoeft te impliceren dat panelleden niet onafhankelijk zouden werken. Enkele voorbeelden van ervaringsclusters:

Leden met een lange loopbaan in ziekenhuisdirectie of ziekenhuiskoepels hebben een diep inzicht in de complexiteit van ziekenhuisorganisatie, investeringscycli en patrimonium. Hun institutionele belang ligt in een hervorming die de financiële levensvatbaarheid van ziekenhuizen en hun investeringscapaciteit veiligstelt, en die voldoende overgangstijd voorziet om reorganisaties (bv. sluiting of fusie van diensten) zonder kwaliteitsverlies te realiseren.
Leden met een achtergrond in ziekenfondsen en met ervaring als regionaal minister van Volksgezondheid brengen de logica van de verplichte ziekteverzekering en de nadruk op solidariteit, toegankelijkheid en budgettaire discipline binnen. De organisaties waarmee zij verbonden zijn of waren beheren belangrijke financiële stromen en hebben belang bij een betaalbaar systeem met beheersbare uitgaven én bij duidelijk afgelijnde rollen in data- en netwerkgovernance.
Gezondheidseconomen en onderzoekers verbonden aan instellingen zoals universiteiten, KCE of denktanks hebben vaak gewerkt rond efficiëntie, sustainability en preventie. Hun institutionele perspectief legt de nadruk op bewijs- en data-gestuurde hervormingen, projecties van zorguitgaven en scenario-analyses. Dit maakt het waarschijnlijk dat het rapport sterke nadruk legt op macro-budgettaire sturing, casemix-financiering, HTA en de verschuiving van middelen naar preventie.
Huisartsen, verpleegkundigen en verantwoordelijken uit de residentiële sector hebben dagelijks ervaren hoe een ziekenhuisgecentreerd systeem druk zet op eerste lijn en langdurige zorg. Hun professionele belangen liggen in een sterkere erkenning en financiering van de eerste lijn, duidelijke multidisciplinaire transmurale zorgpaden en een betere structurele en operationele ondersteuning van het personeel. Hun aanwezigheid in het panel vergroot de kans dat verschuivingen van ziekenhuis naar gemeenschap werkelijk worden meegenomen, en niet louter retorisch blijven.
Tot slot brengt een internationale expert met ervaring in de reorganisatie van oncologieregio’s een concreet voorbeeld binnen van hoe zorgconcentratie, netwerkvorming en kwaliteitscriteria kunnen worden vormgegeven in een ander gezondheidssysteem. Dit kan de Belgische discussie over taakverdeling en minimumvolumes in de oncologie en andere disciplines sterk beïnvloeden.

Deze institutionele contexten kunnen de accenten in het advies kleuren: bijvoorbeeld een relatief grotere nadruk op behoud van regionale toegankelijkheid in gebieden waar bepaalde panelleden lange tijd actief waren, of op preventie en mentale gezondheid waar economische of academische interesse ligt. Het is echter belangrijk te benadrukken dat KCE-rapporten en de zich ontwikkelende Europese regelgeving een stevig, publiek toetsbaar referentiekader vormen, wat de ruimte voor louter belangengedreven aanbevelingen beperkt.

6. Tot slot

De hervorming van het Belgische ziekenhuislandschap voltrekt zich in een dubbele beweging: enerzijds de interne hertekening van financiering, capaciteit en taakverdeling, anderzijds de externe Europese dynamiek rond gezondheidsdata en digitale infrastructuur. KCE-rapporten bieden daarbij een consistent spoorboekje: casemix- en kostengebaseerde financiering binnen macro-budgettaire grenzen, netwerken en zorgzones met concentratie van complexe zorg, kwaliteits- en HTA-gestuurde innovatie, en een transitie naar geïntegreerde, data-gestuurde zorg met een sterke eerste lijn.

Het expertenpanel zal deze bouwstenen waarschijnlijk gebruiken om – met eigen accenten – een visie te formuleren die de Belgische ziekenhuiszorg richting 2030 en verder stuurt. De echte uitdaging zal zoals steeds niet zozeer in de concepten liggen, maar in de implementatie ervan: het uitwerken van transitiepaden (mijlpalen), het omgaan met regionale verschillen en institutionele belangen, en het bouwen van vertrouwen in een systeem waarin gezondheidsdata veilig, doelgericht én grensoverschrijdend worden benut in het belang van de zorgverleners, patiënten en maatschappij.