Conventies met gespecialiseerde centra: doel en criteria binnen het RIZIV-beleid

Inleiding

Het Belgische RIZIV werkt voor een reeks aandoeningen met conventies: formele overeenkomsten met ziekenhuizen of multidisciplinaire teams die aan strikte kwaliteitsvoorwaarden voldoen. Denk aan de centra voor complexe slokdarm- en pancreaschirurgie, maar ook aan referentiecentra voor mucoviscidose (taaislijmziekte, cystic fibrosis) of gespecialiseerde teams voor percutane tumorablaties.

De kernlogica is steeds dezelfde: concentreer zeldzame of hoog-risicozorg waar aantoonbare expertise, infrastructuur en continue kwaliteitsopvolging aanwezig zijn, en koppel daar terugbetaling aan vast. Denk daarbij ook aan het driedelig kwaliteitsmodel van Avedis Donabedian (structuur, proces en uitkomst).

Doelstelling van conventies met gespecialiseerde centra

Betere uitkomsten door concentratie van expertise. Door complexe ingrepen te bundelen stijgt de kwaliteit en daalt de mortaliteit; dat is expliciet aangetoond in de vijfjaarsresultaten na centralisatie van slokdarm- en pancreaschirurgie.
Multidisciplinaire, 24/7 hoogwaardige zorg. Conventies verplichten een geïntegreerde aanpak (heelkunde, anesthesie/IC, radiologie, pathologie, oncologie, gespecialiseerde verpleegkunde) en permanente beschikbaarheid.
Transparante en doelgerichte terugbetaling. Bepaalde prestaties en het bijbehorende multidisciplinair consult (MOC) worden enkel terugbetaald binnen een toegetreden centrum dat aan alle voorwaarden voldoet.
Systematische kwaliteitsopvolging en leren. Centra registreren prospectief, rapporteren jaarlijks, worden geëvalueerd en kunnen geaudit worden; zo ontstaat een lerend systeem met duidelijke accountability.
Verbetering van prognose en levenskwaliteit bij chronische/zeldzame aandoeningen. Dat is expliciet de doelstelling van o.a. referentiecentra voor mucoviscidose.

Welke criteria hanteert het RIZIV? (overkoepelend patroon)

Hoewel elk ziektegebied een eigen conventietekst heeft, keren onderstaand criteria-kader consequent terug. Voor de concreetste illustraties verwijs ik naar de conventies voor pancreas en slokdarm, aangevuld met percutane ablatie.

1) Instapvoorwaarden en erkenningen

Formele erkenningen zijn vereist (bv. zorgprogramma's oncologie, cardiologie, cardiochirurgie).
Concentratie op één locatie binnen een consortium met doorverwijzende ziekenhuizen; het centrum levert 24/7 zorg over de relevante disciplines.

2) Volume- en activiteitsnormen

Pre-toetreding: aantoonbare minimumvolumes (bv. ≥20 pancreaticoduodenectomieën/jaar; voor slokdarm ≥20 ingrepen/jaar, of via samenwerking met duidelijke centralisatieplanning).
Tijdens de conventie: minimale activiteit en MOC-volume (bv. pancreas: ≥120 patiënten besproken op MOC en ≥75 ingrepen in 3 jaar; slokdarm: ≥150 MOC-patiënten en ≥75 ingrepen in 3 jaar). Voor percutane ablatie: ≥60 ingrepen in 3 jaar, daarna ≥30/jaar.

3) Teamsamenstelling en expertise

Meervoudige bezetting per discipline met aantoonbare expertise: minstens twee heelkundigen, twee gastro-enterologen/medische oncologen, röntgendiagnose/interventionele radiologie, anesthesie/INZO, pathologie; voor slokdarm ook NKO en een radiotherapieteam. Gespecialiseerde verpleegkundige teams zijn expliciet vereist.

4) Proces- en netwerkafspraken

Verplichte MOC’s met gestandaardiseerd verslag en deelname van kernspecialismen; SLA’s met verwijzende ziekenhuizen (doorstroom, terugverwijzing, gedeelde zorg).

5) Kwaliteitsindicatoren, registratie en transparantie

Prospectieve registratie (o.a. bij het Kankerregister) en jaarlijkse jaarrapporten.
Indicatoren omvatten o.a. 30/90-dagen mortaliteit (zodat verschillen in ontslagstrategie geen schijnvoordeel geven, vermindert discharge-gaming), major complicaties, R0-resecties (geen tumorcellen aan de snijranden onder de microscoop (negatieve marges)), (gecorrigeerde) overleving en doorlooptijden diagnose-behandeling.
Audit en mogelijkheid tot opzegging bij het niet halen van streefwaarden of bij niet-naleving.

6) Capaciteit en organisatie

Groei- en capaciteitsplan (OK-tijd, INZO-bedden, wachtdiensten), met aantoonbare mogelijkheden om volumes te realiseren en wachttijden te beheersen. Bij ablatie: een 24/7 wachtdienst interventionele radiologie voor complicatiebeheer.

7) Patiëntgerichte bepalingen

Behandelplan en continuïteit (afstemming met verwijzers), evidence-based werken, en respect voor vrije keuze van patiënt/verwijzer.

8) Terugbetalingskader

De conventie legt vast welke prestaties en MOC’s terugbetaald worden, met bijhorende nomenclatuurcodes en indexering, en koppelt vergoeding aan het naleven van de afspraken.

Tot slot

Conventies zijn voor het RIZIV een kwaliteits- en sturingsinstrument: ze richten complexe zorg op plekken waar ervaring, multidisciplinariteit, volume en continue kwaliteitsmeting samenkomen. Dat levert aantoonbaar betere uitkomsten op, borgt gelijke toegang en maakt transparante verantwoording mogelijk. Het overkoepelende patroon - centraliseren waar het moet, meten wat ertoe doet, en betalen voor zorg die aan die voorwaarden voldoet - is in alle conventies herkenbaar, van oncologische heelkunde tot chronische en zeldzame aandoeningen.

Bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren is het van belang om internationale en wetenschappelijk gevalideerde standaarden te hanteren. Kwaliteitsvergelijkingen tussen ziekenhuizen of teams zijn alleen eerlijk als ze case-mix en selectie correct meenemen. Twee risico’s verstoren dat beeld: cherry picking (selecteren van laagrisicopatiënten) en lemon dropping (weigeren of wegsturen van hoogrisicopatiënten). Door noemers op orde te brengen, risico en doorstroom expliciet te maken en resultaten transparant te visualiseren (funnel plots, netwerkstromen), kun je cherry picking en lemon dropping zien, benoemen en begrenzen - en zo zorgen dat kwaliteitsprikkels daadwerkelijk leiden tot betere zorg voor álle patiënten, niet slechts voor de makkelijkste.

Bronnen:

Handleiding voor op-kosten-gebaseerde prijsbepaling van ziekenhuisinterventies (KCE Rapport 178A, 2012)

Nieuwe overeenkomst RIZIV - gespecialiseerde diabetescentra: impact op de 1e lijn (Domus Medica, 2016)

Een evaluatieprotocol voor RIZIV conventies (KCE Rapport 299A, 2018)

Geconventioneerde gespecialiseerde centra en revalidatiecentra (RIZIV)

Verzorging in geconventioneerde gespecialiseerde centra (RIZIV)

Kanker en complexe slokdarm-en pancreaschirurgie: gedaalde postoperatieve mortaliteit na de bundeling van expertise (RIZIV)

Pancreaschirurgie: terugbetaling in gespecialiseerde centra (RIZIV)

Slokdarmchirurgie: terugbetaling in een gespecialiseerd centrum (RIZIV)

Mucoviscidose: tegemoetkoming in de kosten voor behandeling in gespecialiseerde centra (RIZIV)

Overeenkomst voor de vergoeding van percutane ablatie onder CT-scanbegeleiding van nier-, lever-, long- en bottumoren (RIZIV)

Freezing: behoud van de vruchtbaarheid (RIZIV)