De financiële leefbaarheid van een Belgisch acuut ziekenhuis onder BFM, nomenclatuurafdrachten en supplementen

1. Inleiding: leefbaarheid is geen eenvoudige “winst per dienst”

Voor Belgische algemene ziekenhuizen bestaat er geen publiek, uniform en eenduidig boekhoudkundig klassement dat per acute dienst exact aangeeft wat “winstgevend” of “verlieslatend” is. Dat zou bovendien sterk verschillen per ziekenhuis, algemene en financiële regeling, kamerpolitiek, case-mix, schaalgrootte, conventiegraad, ligduur, personeelskost en interne kostenallocatie. De onderstaande indeling moet daarom gelezen worden als een financieringslogische en empirisch onderbouwde schematisering, niet als een universele winst-en-verliesrekening.

De kern is dat Belgische ziekenhuizen in hoofdzaak worden gefinancierd via een complex duaal systeem: enerzijds het Budget van Financiële Middelen (BFM), dat vooral verpleegkundige, niet-medische en werkingskosten dekt; anderzijds medische honoraria, waarvan artsen een deel afdragen aan het ziekenhuis. In 2023 bestond de omzet van algemene ziekenhuizen volgens 'Naar een gezond België' hoofdzakelijk uit het BFM, afdrachten uit honoraria, farmaceutische producten en RIZIV-forfaits; het BFM alleen vertegenwoordigde 37,1% van de omzet, terwijl afdrachten van honoraria 35,8% vertegenwoordigden. Het BFM zelf bestaat uit deel A voor infrastructuur en materiaal, deel B voor werkingskosten en deel C voor regularisaties; binnen deel B is vooral B2, de kosten van klinische diensten, zeer groot.

Die complexe financieringsmix verklaart waarom de financiële leefbaarheid van een acuut ziekenhuis niet alleen afhangt van “bedden”, maar vooral van de combinatie van klinische activiteit, medisch-technische activiteit, honorariavolume, afdrachten, supplementen en kostenefficiënte organisatie.

2. De diensten die financieel het meest dragend zijn

De financieel meest strategische acute diensten zijn doorgaans niet de diensten met de zwaarste zorglast, maar de diensten die veel nomenclatuuractiviteit, daghospitalisatie, medisch-technische prestaties, farmaceutische stromen of supplementgevoelige activiteit genereren.

2.1 Electieve chirurgie, operatiekwartier en chirurgisch dagziekenhuis

Het operatiekwartier (OK), de anesthesie, de recovery, het chirurgisch dagziekenhuis en de hoogvolume-chirurgische disciplines vormen in veel Belgische acute ziekenhuizen de belangrijkste financiële motor. Het gaat vooral om orthopedie, oftalmologie, urologie, gynaecologie, NKO, abdominale chirurgie en bepaalde minimaal invasieve of robotgeassisteerde trajecten. De reden is niet dat elk afzonderlijk verblijf goedkoop is, maar dat deze diensten veel officiële honoraria, afdrachten, materiaalstromen, (verantwoordbare) daghospitalisatieactiviteit en in bepaalde gevallen supplementen genereren.

Dit belang neemt toe door de verschuiving van klassieke hospitalisatie naar daghospitalisatie, waar verantwoordbaar. Belfius stelt in de MAHA-analyse (Model for Automatic Hospital Analyses) dat het chirurgisch dagziekenhuis in 2024 verder groeide tot 764.000 opnames en 37% hoger lag dan in 2019; de klassieke activiteit stagneerde en de ligduur daalde verder.  Vanuit leefbaarheidsperspectief betekent dit dat ziekenhuizen die hun electieve chirurgie verantwoord, efficiënt en effectief naar dagtrajecten kunnen organiseren, financieel robuuster staan dan ziekenhuizen die vooral klassieke, niet verantwoorde, niet-planbare en personeelsintensieve opnames dragen.

2.2 Medisch-technische diensten: beeldvorming, klinische biologie, endoscopie en interventionele platformen

Medische beeldvorming, klinische biologie, pathologische anatomie, endoscopie, interventionele radiologie, catheterisatielabo’s, elektrofysiologie, PET/NMR en radiotherapie zijn essentieel omdat zij veel activiteit genereren binnen of naast opname-episodes. Historisch werden klinische biologie en beeldvorming deels forfaitair en deels per prestatie gefinancierd, precies omdat deze uitgaven belangrijk waren binnen de honorariastromen.

Deze diensten zijn kapitaal- en personeelsintensief, maar ze zijn vaak financieel dragend wanneer schaal, bezettingsgraad, toestelplanning, voorschrijfbeleid en medische stafafspraken efficiënt en effectief  kunnen worden georganiseerd. Een ziekenhuis zonder sterke beeldvorming, labo-ondersteuning en interventionele platformen verliest niet alleen inkomsten, maar ook klinische aantrekkelijkheid voor spoed, chirurgie, oncologie en cardiologie (sneeuwbaleffect).

Nota: De centraal gestuurde afbouw van ziekenhuisbedden in België verloopt niet lineair, maar is een complex en stapsgewijs proces. Het "sneeuwbaleffect" t.g.v. de afbouw van ziekenhuisbedden of -diensten (structureel of kaasschaafmethode) verwijst naar een vicieuze cirkel waarbij een initiële vermindering van capaciteit leidt tot verdere, onbedoelde afname van capaciteit, kwaliteit, capabiliteit, personeel en middelen. Op een bepaald moment bereikt een ziekenhuis, campus of dienst een ondergrens van leefbaarheid (point of no return, tipping point) omwille van verlies aan klinische aantrekkelijkheid, kwaliteitsnormen, volume-eisen, financiële gezondheid en regionale toegankelijkheid.

Capaciteit, kwaliteit, capabiliteit verwijzen naar:

• Capaciteit (volume/hoeveelheid): Het maximale (steady state of piek-)aantal patiënten dat een organisatie (zorgproces) kan verwerken.
• Kwaliteit (eigenschap/norm): De mate waarin een zorgproces voldoet aan gestelde eisen, normen en verwachtingen.
• Capabiliteit (vermogen/vaardigheid): De bekwaamheid of het vermogen van een organisatie (zorgproces) of persoon om een zorgtaak of zorgproces effectief uit te voeren

2.3 Cardiologie, gastro-enterologie en andere interventionele disciplines

Interventionele cardiologie, elektrofysiologie (EFO), gastro-enterologische endoscopie en interventionele radiologie zijn financieel belangrijk omdat zij een hoog aandeel technische nomenclatuur en medisch-technische infrastructuur combineren. Zij ondersteunen bovendien spoed, intensieve zorg en de (verantwoordbare) klassieke hospitalisatie. Hun leefbaarheidswaarde is dus dubbel: zij genereren inkomsten en verhogen de case-mixcomplexiteit, wat ook relevant is voor BFM-parameters en ziekenhuispositionering.

Nota: Case-mix complexiteit verwijst naar de diversiteit, ernst en zwaarte van de patiëntenpopulatie die een zorginstelling behandelt. Het meet hoe resource-intensief (inzet van personeel/middelen) de patiënten zijn, wat essentieel is voor ziekenhuisclassificatie, kwaliteitsmeting en financiële bekostiging. Een hogere complexiteit (vaak uitgedrukt in een Case Mix Index of CMI) duidt op meer complexe zorg en vaak hogere kosten (APR-DRG, SOI).

2.4 Oncologie, daghospitalisatie en ziekenhuisapotheek

Niet-chirurgische daghospitalisatie is eveneens belangrijk, vooral in oncologie, chemotherapie, immunotherapie en chronische pijnbehandeling. Belfius vermeldt dat niet-chirurgische daghospitalisatie in 2024 met 6,1% steeg en onder meer chemotherapie en chronische pijnbehandeling omvat.  Farmaceutische producten zijn daarbij een zeer grote omzetcomponent: Belfius rapporteerde voor 2024 dat farmaceutische inkomsten 20,6% van de omzet vertegenwoordigden en met 8,6% stegen. 

Men mag hieruit niet automatisch afleiden dat dure geneesmiddelen “winst” zijn: vaak gaat het om hoge doorstroomomzetten met even hoge aankoopkosten. Toch is efficiënte en effectief georganiseerde oncologische dagactiviteit strategisch omdat ze volume, medische reputatie, apotheekactiviteit, verpleegkundige specialisatie en netwerkpositie combineert.

3. Diensten die klinisch onmisbaar maar financieel kwetsbaar zijn

De diensten die de acute opdracht van het ziekenhuis bepalen, zijn vaak niet de meest rendabele.

3.1 Spoedgevallen

Een gespecialiseerde spoedgevallendienst is essentieel voor toegang, triage en instroom. Toch is spoed financieel moeilijk: de dienst vereist 24/7-permanentie, gespecialiseerde verpleegkundige en medische beschikbaarheid, infrastructuur en snelle diagnostiek, terwijl de inkomsten per contact vaak onvoldoende de vaste kosten dekken. Belfius schat dat er in 2024 ongeveer 3,68 miljoen spoedaanmeldingen waren, waarvan 727.000 tot opname leidden; ongeveer 46% van de klassieke opnames was ongepland. 

Spoed is dus niet alleen een kostenpost, maar ook de poort tot de acute case-mix. Voor de leefbaarheid is spoed vooral waardevol wanneer de downstream-capaciteit -  beeldvorming, INZO, operatiekwartier, interne geneeskunde en geriatrie - efficiënt en effectief georganiseerd is.

Nota: De overbevolking van spoedgevallendiensten (overcrowding) is een significant probleem in veel Belgische ziekenhuizen. Bijna de helft van alle ziekenhuiscontacten gebeurt via de spoed. Schattingen suggereren dat tot de helft van de patiënten die zich aanmelden, niet noodzakelijk op een spoeddienst thuishoren, maar er vaak terechtkomen door een tekort aan huisartsen of gebrek aan nazorg.

3.2 Intensieve zorg

Intensieve zorg (INZO) is klinisch cruciaal, maar financieel zwaar door hoge verpleegkundige normen, permanentie, apparatuur, medicatie en ligduur. De permanente honoraria voor erkende functies intensieve zorg worden in de laagvariabele zorg zelfs expliciet als afzonderlijke forfaitaire elementen behandeld. Intensieve zorg versterkt de ziekenhuisfunctie en case-mix, maar is zelden een eenvoudige winstmotor. De dienst wordt financieel houdbaar wanneer zij gekoppeld is aan voldoende complexe chirurgie, cardiologie, spoed en tertiaire verwijzing.

3.3 Algemene interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie en laag-technische acute zorg

Algemene interne geneeskunde, geriatrie, pneumologie, neurologie zonder hoogtechnisch interventieprofiel, pediatrie en langduriger medische hospitalisaties zijn vaak financieel kwetsbaar. Zij verbruiken veel verpleegkundige tijd, hebben relatief beperkte technische nomenclatuur, minder supplementgevoeligheid en langere te verantwoorden verblijfsduur (JLOS). Toch zijn zij maatschappelijk en organisatorisch onmisbaar: ze vangen vergrijzing, multimorbiditeit, infectieuze episodes en onplanbare instroom op.

Hier ligt een structurele spanning in de (huidige) Belgische financiering: de diensten die het meest nodig zijn voor de demografische transitie, bevolkingstoegang en continuïteit zijn niet noodzakelijk de diensten die de meeste afdrachten of supplementen genereren.

Nota: Maatschappelijk noodzakelijke zorg is zorg die een samenleving beschikbaar moet houden omdat ze essentieel is voor gezondheid, veiligheid, toegankelijkheid en solidariteit - ook wanneer die zorg voor een ziekenhuis financieel weinig of niet rendabel is. Dit is zorg die niet zomaar kan verdwijnen zonder ernstige maatschappelijke schade. Daar zit precies de spanning (contradictie) in de huidige Belgische ziekenhuisfinanciering: wat financieel rendabel is, is niet altijd maatschappelijk het meest noodzakelijk; en wat maatschappelijk noodzakelijk is, is niet altijd financieel rendabel.

Nota: De zogenaamde fase 5 van de demografische transitie kenmerkt zich door een afnemende bevolking. Het geboortecijfer daalt tot onder het sterftecijfer, vaak door extreme vergrijzing, waardoor er meer mensen overlijden dan er geboren worden. Deze fase komt voor in hoogontwikkelde landen zoals België en leidt tot economische uitdagingen door een kleiner wordende beroepsbevolking en toenemende oudere bevolking (workforce depletion vergrijzing, verzilvering).

4. Schematisch overzicht

Financieel profiel	Diensten	Waarom financieel relevant of kwetsbaar?	Hervormingsimpact
Meestal financieel dragend	Electieve chirurgie, operatiekwartier, anesthesie, chirurgisch dagziekenhuis	Hoog volume, honoraria, afdrachten, supplementgevoelige activiteit, korte ligduur	Laagvariabele zorg maakt marge afhankelijker van efficiënt zorgpad dan van bijkomende prestaties
Meestal financieel dragend, maar kapitaalintensief	Beeldvorming, labo, pathologie, endoscopie, interventionele radiologie, cathlab, PET/NMR/radiotherapie	Veel medisch-technische activiteit; essentieel voor case-mix en verwijzingen	Nomenclatuurhervorming kan professionele vergoeding en werkingskosten sterker scheiden
Strategisch dragend, maar niet altijd margegevend	Oncologie, niet-chirurgisch dagziekenhuis, ziekenhuisapotheek	Grote activiteit en farmaceutische omzet; hoge specialisatie	Geneesmiddelenfinanciering en forfaitarisering bepalen marge; hoge omzet is niet gelijk aan hoge winst
Klinisch essentieel, financieel kwetsbaar	Spoedgevallen	24/7-kost, hoge personeelsdruk, onplanbare instroom	Permanentiefinanciering helpt, maar de dienst blijft afhankelijk van downstream-efficiëntie en effectiviteit
Klinisch essentieel, vaak verlieslatend of risicovol	Intensieve zorg (INZO)	Zeer hoge vaste kosten, personeel, apparatuur, permanentie	Forfaits en BFM dekken niet noodzakelijk volledige werkelijke kost
Vaak financieel onder druk	Interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie, neurologie zonder interventioneel profiel	Lange ligduur, hoge verpleegkundige belasting, beperkte supplementen en technische honoraria	DRG-/forfaitlogica kan druk verhogen als zorgzwaarte onvoldoende verfijnd wordt vergoed
Sterk volume- en contextafhankelijk	Materniteit, neonatologie, C-sectio-trajecten	Permanentie en normen wegen zwaar; supplementen en volume kunnen compenseren	Sommige gestandaardiseerde trajecten vallen onder laagvariabele zorg; lage volumes vergroten kwetsbaarheid

5. Laagvariabele zorg: van volumeprikkel naar efficiëntieprikkel

De hervorming van de laagvariabele zorg (LVZ) is bijzonder relevant voor de financieel dragende chirurgische portfolio. Sinds 1 januari 2019 wordt voor geselecteerde standaardiseerbare ziekenhuisverblijven het bedrag van de vergoede honoraria vastgelegd via globale prospectieve bedragen, die per patiëntengroep gelden en in elk Belgisch ziekenhuis dezelfde zijn. Het systeem is een open enveloppe op macroniveau, maar het financiële risico voor de zorg per patiënt ligt bij de zorgverleners.

De globale prospectieve bedragen dekken in principe alle medische en niet-medische honoraria binnen de betrokken patiëntengroepen, met een reeks expliciete uitzonderingen, waaronder bepaalde consultaties, forfaits voor klinische biologie, medische beeldvorming en permanentiehonoraria voor spoed en intensieve zorg. De bedragen worden berekend op basis van de mediaan van de honoraria per patiëntengroep, met correcties om de globale honorariamassa te herverdelen; het RIZIV stelt expliciet dat het systeem niet als besparingsmaatregel bedoeld was. 

Financieel betekent dit drie zaken:

1. Ten eerste worden standaardtrajecten zoals bepaalde orthopedische prothesezorg minder aantrekkelijk als louter prestatiefabriek: extra technische prestaties leveren binnen het traject minder bijkomende inkomsten op.
2. Ten tweede worden ziekenhuizen beloond wanneer zij de ligduur, planning, implantaatkeuze, complicaties, OK-tijd en nazorg efficiënt en effectief kunnen organiseren.
3. Ten derde stijgt het belang van zorgvuldige medische dossiervoering en case-mixcodering en van het vermijden van complicaties, omdat een standaardbedrag verlieslatend kan worden wanneer de werkelijke zorgzwaarte niet-verantwoordbaar hoger ligt dan verwacht.

Nota: De verschuiving naar een prospectieve financiering op basis van pathologie (DRG of all-in pathologie forfaits) met de mediaan als referentie, heeft als doel de efficiëntie in ziekenhuizen te verhogen en onverklaarde variabiliteit in kosten tussen ziekenhuizen te verminderen. Door de mediaan (het middelste ziekenhuis) als deler of referentiepunt te gebruiken, worden ziekenhuizen met hogere kosten geprikkeld om hun werkwijze te optimaliseren naar het gemiddelde niveau.

Nota: Potentieel vermijdbare complicaties (PPC) en schade (ook wel zorggerelateerde schade) zijn onbedoelde uitkomsten van een medische behandeling die leiden tot ernstige schade, beperkingen of overlijden van een patiënt. Deze potentieel vermijdbare complicaties ontstaan vaak door tekortkomingen in het zorgproces of onvoldoende naleving van professionele standaarden.

6. Supplementen en afdrachten: een kwetsbare financiële pijler

De afdrachten van artsenhonoraria zijn een centrale bron van de huidige Belgische ziekenhuisfinanciering. De European Observatory beschrijft Belgische acute ziekenhuizen als gefinancierd via een combinatie van nationaal ziekenhuisbudget en medische/medisch-technische honoraria, waarbij zorgverleners een deel van hun honoraria aan het ziekenhuis afstaan om kosten zoals ruimte, apparatuur en personeel te dekken. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) benadrukt dat deze interne financiële afspraken tussen ziekenhuis en artsen sterk variëren en dat percentages kunnen verschillen per discipline of dienst.

Supplementen versterken die logica, maar maken ze maatschappelijk en politiek kwetsbaar. Volgens het Intermutualistisch Agentschap (IMA) werd in 2024 in totaal 1,60 miljard euro aan patiënten gefactureerd voor klassieke verblijven en dagopnames; 760 miljoen euro daarvan bestond uit supplementen op vergoedbare medische honoraria. Het IMA stelt ook dat ereloonsupplementen enkel mogen worden aangerekend wanneer de patiënt uitdrukkelijk voor een eenpersoonskamer kiest, en dat maximale percentages tussen ziekenhuizen sterk verschillen.

Dit is belangrijk voor de leefbaarheid van electieve chirurgie en private-kameractiviteit, maar het is geen stabiele langetermijnbasis. De aangekondigde hervorming van supplementen en de nomenclatuur wil de supplementen plafonneren en de professionele vergoeding sterker onderscheiden van werkingskosten. De RIZIV-nomenclatuurhervorming heeft eveneens als doel om onredelijke inkomensverschillen te verminderen en binnen het honorarium het deel voor operationele kosten apart te identificeren van de vergoeding voor het professionele werk.

Nota: Een DRG-gebaseerd financieringssysteem vertrekt van de gedachte dat ziekenhuizen niet primair moeten worden gefinancierd op basis van historische (erkende) bedden, ligdagen of individuele prestaties, maar op basis van het type patiënt dat zij behandelen (case-mix). De kernvraag wordt dan: welke middelen zijn gemiddeld nodig om een patiënt met deze pathologie, ernstgraad en behandeling adequaat te verzorgen. Dat is fundamenteel anders dan een zuiver prestatiegericht systeem. In een prestatiegericht systeem genereert elke bijkomende technische akte extra inkomsten. In een DRG-systeem ontvangt het ziekenhuis daarentegen een forfaitair of semi-forfaitair bedrag voor een klinisch herkenbare patiëntengroep. Daardoor verschuift de prikkel van meer prestaties leveren naar zorg efficiënt en effectief organiseren binnen een klinisch verantwoord zorgtraject.

7. Slotbeschouwing

Bij de huidige Belgische ziekenhuisfinanciering zijn de diensten die de leefbaarheid van een acuut ziekenhuis het meest ondersteunen doorgaans: electieve chirurgie en verantwoordbare dagchirurgie, medisch-technische diensten, interventionele disciplines, oncologische dagactiviteit en ziekenhuisapotheekstromen. Zij genereren volume, nomenclatuur, afdrachten, supplementgevoelige activiteit en strategische case-mix.

De diensten die de acute opdracht van het ziekenhuis garanderen - spoedgevallen, intensieve zorg, interne geneeskunde, geriatrie, pediatrie en andere niet-planbare zorg- zijn daarentegen vaak financieel kwetsbaar, maar institutioneel onmisbaar. Een leefbaar Belgisch acuut ziekenhuis is dus geen ziekenhuis dat enkel winstgevende diensten maximaliseert; het is een ziekenhuis dat een evenwichtige portfolio beheert waarin financieel dragende electieve en medisch-technische activiteit de vaste kosten van urgente, complexe en maatschappelijk noodzakelijke zorg mee helpt dragen.

De richting van de hervormingen - laagvariabele zorg, bredere DRG-denken, nomenclatuurhervorming, Pay for Performance (P4P) en supplementenbeperking - wijst naar minder afhankelijkheid van louter prestatievolume en supplementen, en naar meer nadruk op efficiënte en effectieve zorgpaden, transparante kosten, kwaliteit en passende schaal. KCE beschrijft de bredere hervormingsrichting als een mogelijke verschuiving van een gesloten budget naar forfaitaire bedragen per opname gekoppeld aan APR-DRG’s, met uitgavencontrolemechanismen. In die context zal financiële leefbaarheid steeds minder afhangen van “meer doen” en steeds meer van juist plannen, juist coderen, juist organiseren en de juiste zorg op de juiste plaats leveren.

Bibliografie

Belfius. (2025). MAHA-analyse 2025: De financiële gezondheid van de algemene ziekenhuizen in 2024 en vooruitzichten 2025. 

FOD Volksgezondheid / Naar een gezond België. (2025–2026). Financiering van algemene ziekenhuizen: Budget van Financiële Middelen en omzetbronnen. 

Intermutualistisch Agentschap. (2026). Inventaris van aan patiënten gefactureerde ziekenhuiskosten: gegevens 2024; persbericht Ziekenhuiskosten stijgen verder voor de patiënt en zijn onvoorspelbaar.

RIZIV. Beschikbaarheidshonoraria voor artsen-specialisten.

RIZIV. (2025–2026). Ziekenhuisverblijven voor laagvariabele zorg: basisprincipes, verstrekkingen en berekening van globale prospectieve bedragen.

RIZIV. (2026). Hervorming van de nomenclatuur voor artsen.

Van de Voorde, C., Van den Heede, K., Obyn, C., Quentin, W., Geissler, A., Wittenbecher, F., ... & Mertens, R. (2014). Conceptual framework for the reform of the Belgian hospital payment system.

Van de Voorde, C., Lefèvre, M., & Van den Heede, K. (2024). Expenditure control measures in DRG-based hospital payment systems. Expenditure control measures in DRG-based hospital payment systems, 1-1.

Vandenbroucke F. (2026). Minister Frank Vandenbroucke wil plafond op supplementen: “Belangrijke stap in onze strijd voor betaalbare zorg”

Van den Heede, K., Dubois, C., Devriese, S., Baier, N., Camaly, O., Depuijdt, E., ... & Van de Voorde, C. (2016). Organisation and payment of emergency care services in Belgium: current situation and options for reform.

European Observatory on Health Systems and Policies / WHO Regional Office for Europe. (2024). Belgium: Health System Summary 2024.