Naar value based healthcare in België: waarom het hapert — en hoe we de hapering kunnen voorbijgeraken?
Inleiding
Value based healthcare (VBHC) draait om maximale gezondheidswinst per geïnvesteerde euro, gemeten in uitkomsten die voor onze patiënten écht tellen. België heeft sterke troeven - hoge dekking, goed opgeleide teams, een rijk zorgaanbod - maar het systeem beloont nog te vaak zorg-productie in plaats van zorg-waarde.
Hieronder m.i. de fundamentele hinderpalen in onze ziekenhuizen én in de financiering (BFM, nomenclatuur) die de ontwikkeling van VBHC in België afremmen - én wat we daar eventueel aan zouden kunnen doen. Uiteraard is dit slechts een louter persoonlijk standpunt.
1) Waar het wringt in de financiering (BFM & nomenclatuur)
Gesloten macro-budget, verrekening op punten, nauwelijks outcome-sturing.
Het Budget Financiële Middelen (BFM) is een gesloten enveloppe die over ziekenhuizen wordt verdeeld via een complex punten- en verdeelsysteem. Het kent aparte delen (A voor infrastructuur, B voor werkingskosten, C voor regularisaties), maar vrijwel niets is direct gekoppeld aan zorg-uitkomsten of overkoepelende zorgpaden. Dat maakt innovatie lastiger en laat maar beperkte ruimte om middelen te verschuiven richting bewezen klinische waarde.
Volume-prikkels via de nomenclatuur en gescheiden arts-inkomens.
Artsenhonoraria worden in hoofdzaak per handeling vergoed (nomenclatuur). Voor het ziekenhuis vormen artsenafdrachten (retrocessie) intussen ruim een (levensnoodzakelijk) derde van de omzet; dat zet samen met fee-for-service (FFS) prikkels vooral in op activiteit, niet op zorg-uitkomst. De ziekenhuisdirectie kan het medisch handelen dus niet altijd financieel richten op kwaliteit of doelmatigheid, terwijl VBHC net gezamenlijke verantwoordelijkheid vraagt voor een volledige episode.
Fee-for-Service (FFS) is een traditioneel betalingsmodel in de gezondheidszorg waarbij zorgverleners een vergoeding ontvangen voor elke individuele dienst, zoals een doktersbezoek, test of procedure, in plaats van voor de algehele kwaliteit of uitkomsten van de zorg. Dit model stimuleert een hogere productie van diensten, wat kan leiden tot hogere zorgkosten en gefragmenteerde zorg, maar biedt ook voordelen zoals een breed serviceaanbod en flexibiliteit in de zorgverlening.
Weinig ‘value’-gebaseerde componenten en proeflijnen die komen en gaan.
Er bestaan kiemen - zoals pay-for-performance (P4P) en digitale maturiteitsprikkels - maar ze zijn klein tegenover het totale budget. In juli 2024 werd P4P opgetrokken tot ~€40 mln (minder dan 0,5% van de ~€9,6 mrd BFM), en werden Belgian Meaningful Use Criteria (BMUC)-lijnen voor het elektronisch patiëntendossier ingevoerd. In 2025 werd dan weer een e-health-projectlijn weer geschrapt. Het signaal: versnipperde, tijdelijke prikkels, moeilijk schaalbaar richting echte VBHC-contracten.
Pay-for-Performance (P4P), ook wel prestatiebeloning genoemd, is een model in de gezondheidszorg waarbij zorgaanbieders financiële prikkels ontvangen voor het voldoen aan specifieke kwaliteitsindicatoren en het verbeteren van zorgresultaten, in plaats van enkel beloond te worden op basis van het aantal verleende diensten. Dit model is ontworpen om de kwaliteit en efficiëntie van de zorg te verbeteren door zorgaanbieders te stimuleren om zich te richten op patiëntveiligheid, patiënttevredenheid en efficiënte zorg.
Fragmentatie over settings; bundeling van zorg over het zorgtraject is moeilijk.
De financiële stromen voor ziekenhuis, ambulant, revalidatie en farmaceutica lopen door verschillende ‘kokers’. Episode- of bundelbetalingen over de hele zorgketen (van eerste lijn over tweede lijn tot nazorg) botsen zo op budget- en bevoegdheidsgrenzen. Het debat over (ruimere) DRG-/episodefinanciering toont hoe groot die transitie is, en hoe voorzichtig men budgettair (terecht) wil zijn.
Een Diagnosis Related Group (DRG) is een classificatiesysteem dat ziekenhuispatiënten groepeert op basis van hun medische diagnoses, leeftijd, geslacht, en de medische procedures die zijn uitgevoerd tijdens een opname. Het doel van DRG's is om de efficiëntie en betaalbaarheid van de gezondheidszorg te verbeteren door een forfaitair bedrag te betalen per ziekenhuiszaak, gebaseerd op vergelijkbare klinische kenmerken en het verbruik van middelen.
Geen structurele financiering op netwerkniveau.
Ziekenhuisnetwerken zijn cruciaal om zorg te concentreren en expertise te delen, maar ze krijgen vandaag geen eigen, structureel BFM-budget. Zonder netwerk-prikkel blijft samenwerken voor waarde - vb. ‘één programma, meerdere sites’ - te afhankelijk van goodwill en verbonden met financiële risico's.
2) Waar het wringt in de ziekenhuispraktijk
Data, IT en zorg-uitkomstmeting nog niet ‘plug-and-play’.
VBHC vergt routinematige en vlotte registratie van klinische uitkomsten en PROMs, plus vlotte (gestandaardiseerde) datakoppeling over zorginstellingen heen. België zet stappen (BMUC, cybersecurity, FHIR, ...), maar de basis is nog ongelijkmatig: datastandaarden, interoperabiliteit en datakwaliteit verschillen per ziekenhuis en per Elektronisch Patiëntendossier (EPD.) Ook koppelen en hergebruiken van (inter-)nationale en regionale databanken vraagt nog een bijkomende inspanning.
Een PROM, wat staat voor Patient Reported Outcome Measure, is een vragenlijst waarin patiënten zelf aangeven hoe het met hun gezondheid en welzijn gaat. Deze vragenlijsten meten zaken als pijn, vermoeidheid, angst en functioneren in het dagelijks leven, en geven zo inzicht in de ervaren kwaliteit van leven van de patiënt. De resultaten worden gebruikt om de zorg beter af te stemmen op individuele behoeften, voor wetenschappelijk onderzoek en om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
FHIR staat voor Fast Healthcare Interoperability Resources en is een internationale standaard ontwikkeld door HL7 International voor het elektronisch uitwisselen van gezondheidsinformatie tussen verschillende zorgsystemen. Het is een modern, flexibel framework dat gebruikmaakt van gangbare webtechnologieën zoals XML, JSON en REST om interoperabiliteit te bevorderen, waardoor data makkelijker en veiliger gedeeld kan worden via bijvoorbeeld mobiele applicaties.
XML, JSON en REST zijn technologieën die gebruikt worden voor data-uitwisseling in webapplicaties: XML (Extensible Markup Language) is een markuptaal voor het structureren van gegevens met tags, JSON (JavaScript Object Notation) is een lichtgewicht, door mensen leesbaar dataformaat dat vaak wordt gebruikt voor snellere gegevensoverdracht dan XML, en REST (Representational State Transfer) is een architectuurstijl voor het ontwerpen van netwerk-applicaties en web-API's die gebruikmaakt van protocollen zoals HTTP en dataformaten als JSON of XML
Capaciteits- en verandermoeheid in teams.
De personeelsschaarste en hoge uitstroom uit de zorgsector belemmeren transformaties die tijd, training en ‘anders werken’ vragen. Zonder wat meer lucht in de zorgplanning en -uitvoering is het moeilijk zorgprocessen (doordacht en realistisch) te hertekenen, PROMs te integreren of gezamenlijke multidisciplinair overleg (MDO) operationeel te verankeren.
Een Multidisciplinair Overleg (MDO) is een samenkomst van zorgverleners en andere betrokkenen uit verschillende vakgebieden om de zorg en ondersteuning voor een persoon met een complexe zorg- of ondersteuningsvraag af te stemmen en te coördineren. Het doel is om vanuit verschillende perspectieven tot een integraal plan te komen voor de persoon in kwestie, waarbij de expertise van de diverse disciplines wordt gebundeld voor de best mogelijke zorg
Governance en cultuur: gezamenlijke verantwoordelijkheid is niet vanzelfsprekend.
Zelfstandige artsen (fee-for service), dienst-eilandjes en historische afspraken maken het lastig om één VBHC-kompas te volgen (gezamenlijke targets en gedeelde opbrengsten/risico’s). Zolang incentives van artsen en ziekenhuis niet op dezelfde VBHC-uitkomsten (kunnen) mikken, blijft de implementatie stroef verlopen (ortogonaliteit van de financiering in de twee stromen).
3) Waarom dit alles VBHC remt
VBHC vraagt dat zorgbudgetten de uitkomst per euro belonen over de hele (transmurale en interdisciplinaire) zorgepisode van een patiënt. Het huidige systeem: (1) vergoedt vooral productie (nomenclatuur, FFS), (2) verdeelt macro-middelen los van uitkomst (BFM), (3) splijt financiering per setting, en (4) mist netwerk-budgetten. Het risico is dat ziekenhuizen die minder níet-waardevolle zorg leveren, financieel afgestraft worden, terwijl vroege revalidatie, telemonitoring of shared decision-making vaak buiten de klassieke bekostiging vallen. Kleine P4P-stappen veranderen dat systeem niet structureel.
4) Vijf werven om VBHC te versnellen
Veranker uitkomstenmeting als ‘basisinfrastructuur’.
Maak PROMs/PREMs en klinische uitkomsten kerntaken met gestandaardiseerde sets per zorgtraject (vb. moeder/kind-, cardio-, borst-, CVA-, oncologische-, orthopedische-zorg). Koppel een (groeiend) deel van het BFM en nomenclatuur stapsgewijs aan deze meetcyclus, bovenop de BMUC-eisen.
Streef naar een evenwichtige balans tussen fee-for-service en fee-for-quality (structuur, proces, uitkomst). Zorg voor een realistische transitieperiode met duidelijke en werkbare intermediaire mijlpalen, zodat de sector zich daar stapsgewijs (iteratief) op kan instellen. Werk met internationaal en wetenschappelijk gevalideerde uitkomsten, zodat internationale (Europese) vergelijking en benchmarking mogelijk wordt.
PREMs staan voor Patient Reported Experience Measures, ofwel patiëntgerapporteerde ervaringsmetingen. Dit zijn vragenlijsten waarmee ziekenhuizen en zorgverleners inzicht krijgen in de ervaringen van patiënten met de geleverde zorg, zoals bejegening, informatie en de algehele beleving van het zorgproces. De resultaten van deze anonieme vragenlijsten worden teruggekoppeld aan zorginstellingen om de kwaliteit van de zorg en de patiëntervaring te verbeteren
Introduceer episode-betalingen met budget-zekere sporen in de zorgtrajecten.
Start met afgebakende zorgpaden (laagvariabele zorg en electieve (planbare) trajecten) en laat episode-budgetten geleidelijk een groter deel van de financiering uitmaken, met macro-controlemechanismen zoals het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) beschrijft (KCE Rapport 392, 2024).
Stem arts- en ziekenhuisprikkels op mekaar af.
Voorzie team- en trajectvergoedingen (gedeelde savings/bonussen) naast nomenclatuur - zodat artsen en ziekenhuis samen baat hebben bij minder complicaties, minder heropnames en betere patiënt-ervaring (potentieel vermijdbare complicaties, nosocomiale infecties, never events, potentieel vermijdbare heropnames, PREMs, PROMs, ...)
Maak van netwerken echte VBHC-platforms.
Voorzie een structureel netwerkbudget om zorg te herverdelen en concentreren, uitkomsten transparant te maken en investeringen (IT, kwaliteitscoördinatie) te delen. Laat netwerk-doelstellingen mee wegen in de BFM-verdeling.
Investeer in mensen en change management.
VBHC lukt alleen met tijd, opleiding en ondersteuning aan de frontlinie. Bescherm klinisch relevante implementatiecapaciteit (klinische paden, datacoaches, kwaliteitsafdelingen) en pak retentie/scholing aan, anders strandt de transitie op goodwill en bureaucratie. Faciliteren van een uitgebalanceerde arts-patiënt relatie vormt daarbij het alfa en omega van alle relaties en activiteiten of m.a.w. het focuspunt van het ecosysteem.
5) Tot slot: van goede bedoelingen naar gefundeerde waarde
België hoeft VBHC niet te importeren - we hebben in België al de bouwstenen. Maar zolang de BFM-logica, de nomenclatuur en de netwerkfinanciering niet gericht op uitkomsten per zorgepisode worden gezet, resteert vooral silo-optimalisatie. VBHC is geen ‘project’; het is een herijking van doelen en geldstromen. We kiezen met VBHC voor meten-en-weten, voor episode-budgetten met macro-zorgtrajecten, en voor gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorgresultaten van onze patiënten. Dan wordt zorg-waarde niet langer een schim aan de horizon, maar het dagelijkse zorg-kompas van elk interdisciplinair ziekenhuisteam - en van het zorgsysteem dat ziekenhuisteams financiert.
De schaal van de Belgische gezondheidszorg maak het (nog) mogelijk om op grote schaal een dynamisch levend laboratorium op te zetten waarmee we door samen te werken, in Europa de weg kunnen wijzen naar de zorg van morgen.
Bronnen:
Financiële feedback per pathologie (Technische Cel)
Hoe het nationale ziekenhuisbudget beheersen bij een DRG-financiering per opname? (KCE Rapport 392, 2024)
Performance of the Belgian health system: Report 2024 (KCE Rapport 376C, 2024)
Hervorming van de nomenclatuur voor artsen (RIZIV)
Belgian Meaningful Use Criteria (BMUC)
Technische nota bij de kennisgeving van het Budget van Financiële Middelen op 1 juli 2024.
Technische nota bij de kennisgeving van het Budget van Financiële Middelen op 1 juli 2025.
Sustainability and Resilience in the Belgian Health System, Muriel Levy, Lieven Annemans, (2023) Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR)
Measure Methodology (CMS)
Linnean (Nederland)
Een handboek voor pioniers: de implementatie van waardegedreven zorg in Europa (Linnean, Nederland)
Nederlandse Hart Registratie (NHR)
Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG)
Less is more (Nederland)
Less is more-aanpak weer een stap verder gebracht (FMS, 4 maart 2025)
What Is Value in Health Care? (Michael E. Porter, NEJM, 2010)
Mjåset, C., Ikram, U., Nagra, N. S., & Feeley, T. W. (2020). Value-based health care in four different health care systems. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, 1(6).
