Van solution shop tot production shop: een organisatiemodel voor laag-, midden- en hoogvariabele ziekenhuiszorg

Inleiding

Ziekenhuizen leveren tegelijk twee wezenlijk verschillende soorten werk. Aan de ene kant staat het intuïtieve, differentiële denkwerk dat een probleem ontdekt (solution shop, diagnostisch centrum). Aan de andere kant staat het gestandaardiseerde werk dat een bekend probleem oplost (production shop, therapeutisch centrum). Die tweedeling is onder andere cruciaal om kosten, kwaliteit en beleving tegelijk te verbeteren: meng je de modellen, dan krijg je complexiteit en inefficiëntie; scheid je ze op een verstandige manier, dan ontstaat transparantie in zorgproces-sturing en zorgproces-uitkomsten. 

Tegelijk sluit deze tweedeling nauw aan bij de (potentiële) richting van de Belgische hervorming van de ziekenhuisfinanciering, waar laagvariabele zorg (LVZ) forfaitair wordt vergoed per patiëntengroep (pathologie), uniform voor alle ziekenhuizen; het gaat om standaardiseerbare, weinig complexe zorg. Voor middenvariabele (MVZ) en hoogvariabele zorg (HVZ) zouden dan aparte financieringsmodaliteiten worden voorzien/onderzocht, precies om de hogere variatie en complexiteit te vatten. 

Hier probeer ik de solution shop en production shop te vertalen naar een organisatiemodel per variabiliteitsniveau, met aandacht voor structuur, processen, data/metrics (uitkomsten) en kostenstructuur. Denk daarbij ook aan het driedelig kwaliteitsmodel van Avedis Donabedian (structuur, proces en uitkomst).

1. Conceptueel kader: twee “shops”, drie variabiliteitsniveaus

Solution shop, heeft als doel diagnosezekerheid bij onduidelijke of complexe problemen. De werkwijze is associatief denken, breed testarsenaal, iteratieve hypothesevorming, multidisciplinair overleg. De uitkomst is een diagnostisch besluit (“wat is er aan de hand en wat is wijs klinisch beleid?”). 

Production shop, heeft als doel betrouwbare uitvoering van een bekende oplossing. De werkwijze bestaat uit protocollen, leidraden, capaciteits- en kwaliteitscontrole, continue verbetering. De uitkomst is een behandeling met een voorspelbaar zorgproces en  waarde (veilig, effectief, betaalbaar, minimaal ongemak). 

Variabiliteitsniveaus (Belgische context).

  • Laagvariabele zorg (LVZ): standaardiseerbare, weinig complexe zorg; forfaitaire, globale prospectieve bedragen per patiëntengroep (pathologie), identiek tussen ziekenhuizen. 
  • Middenvariabele (MVZ)/hoogvariabele zorg (HVZ): domeinen met grotere variatie/complexiteit; in de hervorming worden hiervoor specifieke financieringsmodaliteiten voorbereid, met expliciete aandacht voor pathologiegebaseerde indeling (APR-DRG/Severity of Illness). 

Belangrijk: de categorie wordt bepaald door de reden van opname (de aandoening/pathologie) en de aard van de behandeling - niet door patiënt- of ziekenhuiskenmerken; daardoor zijn bedragen (kosten) in elk ziekenhuis dezelfde. 

2. Laagvariabele zorg (LVZ): production shop als standaard

Structuur. Organiseer LVZ in programmalijnen (bv. cataract, liesbreuk, niet-gecompliceerde bevalling, standaard dagchirurgie) met eigen end-to-end zorgpaden en een operating unit die planning, OK-slots, bedden en daghospitaal als één capaciteitspakket beheert.

Proces.

  • Pre-opname proces bundelen (screening, educatie, consent) via digitale paden.
  • Strikte diagnostische en therapeutische protocollen met variatiereductie (time-outs, checklists, medicatie-bundels).
  • Mijlpaalbeheer: wat afwijkt van het LVZ-profiel wordt automatisch omgeleid naar MVZ/HVZ (zie §3–4).

Data & metrics.

  • Leading indicators: doorlooptijd, no-shows, OK-start (en stopt) op tijd, zorgprotocol-adherentie.
  • Outcome: potentieel vermijdbare complicaties, potentieel vermijdbare heropnames, PREMS en PROMS waar relevant.
  • Kost: kost per case vergeleken met het forfait; zorgproces-drift monitoren per maand (statistische proces controle, SPC).

Bekostiging & sturing.

  • Forfaitair (globaal prospectief bedrag) per LVZ-patiëntengroep als primaire inkomstenstroom; interne incentives koppelen aan kwaliteit + efficiëntie + doorstroom. 

Resultaat: hoge voorspelbaarheid van het zorgproces en schaalvoordelen, precies waarvoor LVZ ontworpen is. 

3. Middenvariabele zorg (MVZ): hybride organiseren - twee segmenten per episode

MVZ combineert standaardiseerbare delen met patiënt-specifieke variatie. Organiseer voor middenvariabele zorg bewust twee opeenvolgende sub-episodes met elk hun eigen “shop”:

1. Diagnostische sub-episode (solution shop component).

  • Diagnostisch hub & triageteam (interne consultatieve dienst) met snelle toegang tot beeldvorming, labo, functionele testen.
  • Doelmetrics: time-to-diagnosis, diagnostisch rendement (aandeel beslissende testen), herbeoordelingsgraad.
  • Beslissingsmoment/mijlpaal: Multidisciplinair Overleg (MDO)-achtig go/no-go overleg voor transfer van diagnose- naar behandellijn.

2. Therapeutische sub-episode (production shop component).

  • Zodra het zorgbeleid vastligt, insluiten in een gestandaardiseerd zorgtraject met variatie-toleranties (bv. comorbiditeits-trappen/Severity of Illness (SOI), leeftijdscategorieën).
  • Capaciteitspooling met LVZ waar mogelijk (zelfde OK-teams/afdelingen), maar andere SLA’s (meer buffer, langere tijdslots).

Governance. Eén episode owner (case manager) die de overgang tussen beide sub-episodes bewaakt; harde gatekeeping voorkomt dat onzekere casussen te vroeg in productie belanden.

Financieringslogica. In lijn met de Belgische hervormingsrichting: pathologie-gebaseerd en risico-geëxpliciteerd (APR-DRG/SOI) voor de klinische activiteiten; waar volledige forfaitering niet kan, werken met gemengde modellen (basisbudget + activity/fee-component) en duidelijke kwaliteitsvoorwaarden. 

4. Hoogvariabele zorg (HVZ): solution shop als kern, productie modulair en adaptief

HVZ (zeldzaam, multimorbiditeit, instabiele of zelden-gestandaardiseerde behandelingen) vergt een expert-team-configuratie:

Structuur.

  • Academische/regionale expertisecentra met multidisciplinaire casuïstiek (MDO’s), second opinions, klinische trials (RWE, RCT) en shared decision-making ("proven expertise" en accreditering).
  • Modulaire productie-enclaves (bv. intensieve zorgen, geavanceerde OK’s) die als (top-notch) shared services capaciteit leveren wanneer het diagnostische besluit dat vereist (aantoonbaar volgens internationale klinische en wetenschappelijke standaarden en benchmarks).

Proces & metrics.

  • Discovery-metrics: time-to-diagnosis, aantal herformuleringen, complicatie-gecorrigeerde time-to-treatment (geen cherry picking  of lemon dropping, correcte gestratificeerde benchmarking).
  • Lerend systeem: systematische case reviews en registries i.p.v. harde standaard-KPIs volgens internationale wetenschappelijk gevalideerde criteria en standaarden (benchmarking). 

Financiering. De hervorming zou voorzien in aparte modaliteiten voor HVZ; in afwachting van volledige implementatie: gecombineerde bekostiging (BFM-componenten + honoraria/fees) met kwaliteits- en volume-guardrails om perverse prikkels te vermijden. 

5. Over alle niveaus heen: ontwerpprincipes voor een “dual operating system”

1. Front-door triage op aandoening (pathologie) i.p.v. op specialisme of bed: de indeling op type aandoening en ernstgraad bepaalt de route LVZ/MVZ/HVZ en dus welke “shop” eerst. 

2. Organisatorische scheiding, klinische verbinding. Houd solution- en production-teams structureel en financieel onderscheidbaar, maar verbind ze via vaste overdrachtsmomenten (eventuele transitie op zorgproces-mijlpalen) en gedeelde patiëntdoelen. Dit volgt het basisprincipe dat je zorgproces-modellen zo “puur” mogelijk laat werken. 

3. Data-architectuur per shop.

  • Solution shop: besluitvorming en diagnostic yield centraal; orderverantwoording en episode-reasoning vastleggen.
  • Production shop: control charts (statistische proces controle, SPC), doorlooptijden, adherence aan gestandaardiseerd zorgproces en uitkomstbundels (process mining).
  • Pathologie-mapping (APR-DRG/SOI) als enkele bron van zorgtraject-waarheid voor routing, rapportering en financiering. 

4. Capaciteit & planning. LVZ gebruikt strakke zorgproces-takt en pooling; MVZ een hybride (buffers, variabiliteitsabsorptie); HVZ capability-based planning (zeldzame resources, expert-beschikbaarheid).

5. Incentives & governance. LVZ-teams belonen op kwaliteit + zorgproces-doorvoer binnen het forfait; MVZ op juiste routing + uitkomst; HVZ op diagnostische kwaliteit en schade-preventie (complicaties voorkomen is de waarde).

6. Transparantie voor patiënten. Communiceer per zorgtraject in duidelijke en bergrijpbare termen wat “standaard” is en wat “maatwerk” is; dat past bij de LVZ-logica van uniforme bedragen per pathologie en maakt de verwachtingen voor de patiënt transparant. 

Tot slot

Een ziekenhuis dat de juiste “shop” op het juiste moment inzet, haalt het beste uit beide werelden: denkvermogen waar de onzekerheid groot is, productiemeesterschap waar de oplossing bekend is. Door die tweedeling expliciet te koppelen aan de logica van LVZ/MVZ/HVZ - met pathologie als routeringssleutel en financiering die dat ondersteunt - ontstaat een organisatie die tegelijk veiliger, efficiënter en eerlijker is voor patiënten en professionals. Dat is precies de richting waar m.i. de Belgische hervorming naartoe wil: standaardiseer waar het kan, differentieer waar het moet - en houd de de verschillende modellen en zorgprocessen zuiver.

De schaal van de Belgische gezondheidszorg maak het (nog) mogelijk om op grote schaal een dynamisch levend laboratorium op te zetten waarmee we door samen te werken, in Europa de weg kunnen wijzen naar de zorg van morgen.

Bronnen:

Business models 101: For healthcare to work, they must stand on their own (Christensen Institute)

Volume en maatwerk door één deur (2012)

Ziekenhuizen: van solution shops over focused factories tot zorghotels (2015)

Gebundelde financiering van laagvariabele ziekenhuiszorg - Tweede lezing (2018)

Ziekenhuisverblijven voor “laagvariabele zorg”: Basisprincipes van het systeem (RIZIV)

Geen ‘sleutel op de deur’ oplossing voor financiering hoogvariabele ziekenhuiszorg (KCE, 2018)

Financiering van ziekenhuisverblijven met een grote variabiliteit in het zorgproces (KCE Rapport 302A, 2018)

Allocatie van het budget financiële middelen naar pathologiegroepen: vervolg opdracht (RIZIV, 2019)

Hospital of the future (LIGB, Vlerick Business School)

Ziekenhuishervorming (minister Frank Vandenbroucke, archief)

Hervorming ziekenhuisorganisatie en -financiering (minister Frank Vandenbroucke)



Popular posts from this blog

Het Budget Financiële Middelen (BFM) budgettair type A (Acuut)

Image
 Het Budget Financiële Middelen (BFM) vormt een belangrijk onderdeel van de financiering van de Belgische ziekenhuizen. De grafiek toont de evolutie van het Budget Financiële Middelen (BFM) voor de Belgische ziekenhuizen op 1 juli per onderdeel voor budgettair type A  (Acuut) (Bron FOD VVVL). Het BFM bestaat uit de volgende onderdelen: A: A1 : de investeringslasten A2 : de korte termijn kredietlasten A3 : investeringslasten van medisch-technische diensten. B: B1 : de kosten voor de gemeenschappelijke diensten; B2 : de kosten voor de klinische diensten B3 : de werkingskosten voor medisch-technische diensten; B4 : de kosten die gedekt worden door het bijzonder bedrag voorzien in artikel 99 van de wet op de ziekenhuizen evenals de kosten die op een forfaitaire wijze worden gedekt; B5 : kosten voor de werking van de ziekenhuisapotheek B6 : de kosten voortvloeiend uit de aanvullende voordelen, waarin voorzien wordt door de sociale akkoorden van 4 juli 1991, 22 november 1991, 1 maar...
Read more

Belgische S2-centra voor acute beroertezorg met invasieve procedures

Image
 Een beroerte (stroke) maakt deel uit van het  zogenaamde "First Hour Quintet" (FHQ) (severe trauma, respiratory failure, stroke, acute coronary syndrome, cardiac arrest) waarvan bekend is dat de evolutie en outcome sterk afhankelijk zijn van een tijdige medische interventie. Onder een tijdige interventie wordt begrepen een interventie binnen het uur na het optreden van de symptomen.  Jaarlijks worden ongeveer 25.000 Belgen door een beroerte getroffen. De kans op een goede uitkomst wordt in eerste instantie bepaald door de snelle toegang tot een acute (intraveneuze) beroertebehandeling (S1-centra). Sommige van deze patiënten dienen evenwel een mechanische verwijdering van een trombus te krijgen (trombectomie). Dat is een zeer gespecialiseerde invasieve behandeling die voortaan in gespecialiseerde centra wordt ondergebracht met erkenning voor het zorgprogramma voor acute beroertezorg met invasieve procedures (S2-centra). Het aantal patiënten met een beroerte dat voor een m...
Read more

Hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering - struikelblokken & mogelijke hervormingsscenario's en hun voor- en nadelen

Inleiding De hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering is al decennia onderwerp van debat. Hoewel de noodzaak tot hervorming breed wordt erkend -o.a. omwille van toenemende zorgkosten, vergrijzing en ongelijkheden - zijn er verschillende structurele en politieke obstakels die echte verandering bemoeilijken. De belangrijkste struikelblokken zijn: Complex institutioneel landschap België is een federale staat met bevoegdheden die onevenwichtig verspreid zijn over: Federale overheid (o.a. ziekenhuisfinanciering, RIZIV) Gemeenschappen en gewesten (o.a. preventie, infrastructuur) Deze versnippering leidt tot: Gebrekkige beleidscoördinatie (initiatieven, implementatie en organisatie) Trage besluitvorming Conflicten tussen bevoegdheidsniveaus (geen hiërarchie in bevoegdheden) Structurele versnippering: De financiering en bevoegdheden zijn verdeeld over het federale en regionale niveau (6e staatshervorming), wat hervormingen politiek complex maakt. Ziekenhuizen worden g...
Read more