Waarom internationale, wetenschappelijk gevalideerde criteria en benchmarks belangrijk zijn
Inleiding
Vergelijkbaarheid en leereffect. Internationale indicatorensets zijn ontworpen om prestaties tussen landen en ziekenhuizen op een uniforme manier te kunnen vergelijken. Daardoor kunnen we in België leren van best practices buiten de landsgrenzen en detecteren we sneller structurele sterktes en zwaktes. Voorbeelden zijn de OECD Health Care Quality Indicators (HCQI) en PaRIS (voor PROMs/PREMs), die methodologisch gestandaardiseerd zijn en door veel landen worden gebruikt.
Methodologische kwaliteit en reproduceerbaarheid. Internationale indicatoren doorlopen strikte ontwikkel- en validatietrajecten, zijn breed peer-reviewed en worden periodiek bijgesteld. ICHOM-sets borgen bijvoorbeeld uitkomstmaten die “ertoe doen voor patiënten”, inclusief definities, meetmomenten en minimale datasets, waardoor uitkomsten reproduceerbaar en audits mogelijk zijn.
Beleidsrelevantie en transparantie. Door Belgische resultaten te spiegelen aan Europese standaarden (bv. ECDC-HAI-protocollen voor zorginfecties) ontstaat beleid dat niet alleen intern consistent is maar ook extern toetsbaar. Dat vergemakkelijkt verantwoording en maakt trendanalyse over tijd en landen heen mogelijk.
Voorkomen van “parochiale” vertekening. Louter nationale indicatoren lopen het risico het meetkader te vernauwen (bv. focus op gemakkelijk meetbare procesmetingen), waardoor echte uitkomsten minder zichtbaar zijn. De Belgische HSPA 2024-rapportage (KCE) onderstreept net het belang van internationaal vergelijkbare, betrouwbare indicatoren voor kwaliteitsverbetering. "Parochiale" vertekening is “populair” omdat het risico’s beperkt (aftopt), lasten beperkt en in een gefragmenteerd systeem makkelijk is. Maar het kost leereffect, vergelijkbaarheid en echte kwaliteitswinst. De uitweg uit "parochiale" vertekening is bekend: internationale standaarden als default, betere datakwaliteit en-koppelingen, kwaliteitsvolle statistische borging tegen ruis/gaming, en slimme financieringsprikkels die echte uitkomsten belonen.
Hieronder probeer ik een aantal elementen op een rijtje te zetten. Uiteraard is dit slechts een persoonlijke en beperkte visie op een complex onderwerp.
Wetenschappelijk verantwoorde aanpak tegen cherry picking en lemon dropping
1) Robuuste populatie-afbakening en volledigheidstoetsen
- Verplicht volledige rapportering voor alle in aanmerking komende patiënten (inclusief transfers en spoedopnames).
- Monitor “denominator integrity”: signalen zijn abrupte verschuivingen in casemix, ongebruikelijk lage ernstscores (APR-DRG, SOI, ROM), stijging van vroege transfers/ontslagen <24u.
- Publiceer casemix-profielen per indicator, zodat selectie zichtbaar wordt (APR-DRG, SOI, ROM).
2) Geavanceerde casemix-correctie en hiërarchische modellen
- Pas risico-standaardisatie toe met voldoende covariaten (leeftijd, comorbiditeit, spoedstatus, Sociaal Economische Status (SES), enz.), bij voorkeur met shrinkage/funnel plots om toevalsvariatie te dempen.
- Gebruik Present-on-Admission (POA) om complicaties te onderscheiden van reeds aanwezige aandoeningen; POA verbetert de identificatie van ziekenhuis-geassocieerde incidenten en “potentially preventable complications”.
- Postoperatieve problemen: bloedingen/hematomen, wondinfecties, respiratoire insufficiëntie, ileus.
- Ziekenhuisgeassocieerde infecties: Central Line–Associated Bloodstream Infection (CLABSI), Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI), Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), Clostridioides difficile-infectie (CDI).
- Trombo-embolie (DVT/longembolie) na operaties of immobilisatie.
- Medicatiefouten met schade voor de patiënt (bv. hypoglykemie door insuline, opioïd-overdosering).
- Doorligwonden (decubitus), vallen met letsel.
3) Indicatoren die gaming ontmoedigen
- Neem toegangs-/rechtvaardigheidsindicatoren op (bv. aandeel hoog-risicopatiënten, Sociaal Economische Status (SES)-gradiënt, doorverwijs- en transferpatronen) naast uitkomstindicatoren.
- Voeg “avoidance-proxies” toe (plots meer laag-risico-inliers, stijging transfers vóór ingreep).
- Combineer niveau- en verbeteringsprikkels om ziekenhuizen met zwaardere populaties niet structureel te benadelen; de literatuur rond P4P waarschuwt dat enkel “high-powered” bonussen selectiegedrag kunnen uitlokken.
- Cherry picking: laag-risicopatiënten selecteren.
- Lemon dropping: hoog-risicopatiënten vermijden of snel doorverwijzen.
- Up-/downcoding: DRG en ernst (SOI/ROM) zó registreren dat risico-correctie je uitkomst oppoetst.
- Transfer/discharge gaming: ongelegen uitkomsten buiten de meetperiode of buiten je instelling “plaatsen” (vb. POA op 'Y' zetten i.p.v. 'N' zodat het probleem zogezegd voor de opname in het ziekenhuis is ontstaan).
- Goodhart’s law & multitasking: wat je sterk beloont, wordt over-geoptimaliseerd ten koste van niet-gemeten kwaliteit.
- Selectiegedrag: cherry picking/lemon dropping om scores te redden.
- Up-/downcoding: casemix “zwaarder” registreren (APR-DRG, SOI, ROM).
- Volatiliteit/ruis: kleine aantallen → toevalseffecten worden financieel uitvergroot.
- Crowding-out: intrinsieke motivatie en samenwerking kunnen eronder lijden.
- Spoeddienst-doorstroming als doel → sneller ontslag/doorverwijzen om de klok te halen, met meer 72u-terugkeer.
- Heropnames verlagen → minder heropnemen (of hercoderen als dagopname/observatie), maar post-discharge mortaliteit stijgt.
- HAI-cijfers omlaag → minder kweken/diagnostiek (surveillance bias) i.p.v. betere preventie.
- DDD’s verminderen → “zuinig” registreren of dosisreductie zonder klinische reden; onderbehandeling bij sepsis.
- Bundelcompliance 100% → perfecte vinkjes in de velden van het EPD, maar tijdigheid/uitkomst verbetert niet.
- Composieten i.p.v. single metric: combineer uitkomst + toegang/equity + zorgproces (met gewichten).
- Guardrails: equity-guardrail (risico-exposure binnen band), denominator-integriteit, POA-controles, transferregels.
- Tweeledig belonen: niveau én verbetering; voorkom alles-of-niets drempels.
- Deadband & caps: geen (de)bonus voor mini-fluctuaties; plafonneer uitkeringen.
- Rotate & sunset measures: jaarlijks herijken/afbouwen zodat “teaching to the test” minder loont.
- Negatieve/neutral controls: monitor indicatoren die níet zouden moeten veranderen (bv. kweekratio bij dalende HAI) als rookgordijn-detector.
- Triangulatie: koppel RIZIV-claims/MZG aan labo-, OK- en EPD-tijdstempels; steekproef-audits, process mining en statistische proces controle (SPC).
- Communiceer reliability: gebruik shrinkage/funnel plots en minimumvolumes om ruis-beloningen te vermijden.
4) Onafhankelijke validatie en sancties
- Periodieke multifactoriële dossier- en codeeraudits, kruiscontroles van MZG met RIZIV-claims, medicatie en microbiologie/labodata (MZG, RIZIV, FAGG, ...).
- Transparante methodedocumentatie, preregistratie van inclusie-/exclusieregels en openbare code.
- Proportionele sancties bij bewezen gaming; evidence suggereert dat zelfs beperkte sancties het aantal “lemon drops” reduceren.
5) Specifiek voor infecties en antibiotica
Gebruik ECDC-HAI-protocollen en PPS-methoden (Sciensano) voor uniforme definities en vergelijkbaarheid; koppel deze aan antibioticagebruik-indicatoren (DDD’s, indicatie).
ECDC-HAI-protocollen zijn de gestandaardiseerde Europese surveillancemethodes van het ECDC (HAI-Net) om zorginfecties en preventie-indicatoren uniform te registreren.
De ECDC PPS-methoden (Point Prevalence Survey) zijn een nationaal gecoördineerde, eendagsmeting per afdeling naar de puntprevalentie van HAI’s én antimicrobieel gebruik in acute-zorgziekenhuizen (en apart ook in WZC).
Met antibioticagebruik-indicatoren meet je hoeveel, hoe en waarom antibiotica worden gegeven. DDD (Defined Daily Dose) hoort bij de volume-metrics; “indicatie” bij de doelmatigheid/kwaliteit.
Wat betekent dit voor MZG (Minimale Ziekenhuis Gegevens)?
Context. De Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) bundelen administratieve (AG-MZG), medische (MG-MZG) en verpleegkundige (VG-MZG) gegevens van alle niet-psychiatrische ziekenhuizen en vervangen sinds 2008 MKG/MVG; ze gebruiken ICD-10-BE (ICD-10-CM/ICD-10-PCS) met o.a. een POA-variabele (Present On Admission, Aanwezig bij opname).
Enkele suggesties voor aanpassingen:
1. POA-kwaliteit en -dekking aanscherpen
- Verplichten van POA voor alle relevante diagnosen; stel minimale POA-compleetheid en -consistentie-normen met feedbackrapporten per ziekenhuis.
- POA = 'Y' - ontstaan voor opname in dit ziekenhuis
- POA = 'N' - ontstaan tijdens de opname in dit ziekenhuis
- Expliciet gebruiken van POA in kwaliteitsindicatoren (Patient Safety Indicators (PSI)/Hospital-Acquired Conditions (HAC), Healthcare-Associated Infections (HAI)-detectie).
- PSI 11: postoperatoire respiratoire insufficiëntie
- PSI 12: peri-/postoperatieve DVT/longembolie
- PSI 13: postoperatieve sepsis
- PSI 15: accidentele perforatie/laceratie
- PSI 90: composiet van meerdere PSI’s
2. Tijdstempels en procesdata toevoegen
- Registreren van gestandaardiseerde tijdpunten/time-stamps (bv. deur-tot-naald, deur-tot-ballon, eerste antibioticum bij sepsis) om evidence-based procesindicatoren internationaal te kunnen benchmarken. (OECD/HCQI bevat meerdere proces-naar-uitkomst paden.) .
- Gebruik maken van process mining en statistische proces controle (SPC) om afwijkingen in kaart te brengen.
3. Koppelingen over settings en databronnen
- Gepseudonimiseerde patiëntsleutel voor longitudinale opvolging (30-dagen mortaliteit, heropname), koppeling aan overlijdensregister, RIZIV-claims en microbiologie. Dit verhoogt validiteit en bruikbaarheid voor outcome-benchmarking (KCE HSPA-aanbeveling).
4. PROMs en PREMs integreren
- Voorzien van een PROM/PREM-module conform OECD-PaRIS en relevante ICHOM-sets (bv. cataract, heup/knie, hartfalen). Dit maakt structurele, internationale uitkomstvergelijking vanuit patiëntperspectief mogelijk.
5. Healthcare-Associated Infections-indicatoren standaardiseren
Healthcare-Associated Infections (HAI)-velden toevoegen conform ECDC-definities (infectietype, device-dagen, INZO-status) en link aan antibioticagebruik. Dit laat robuuste Belgische en EU-benchmarking toe.
6. Datakwaliteit en vocabularia
Verankeren van LOINC voor labotesten en SNOMED CT voor klinische concepten in een klinisch relevante “kernset”; publiceren van (internationaal) wetenschappelijk gevalideerde en geverifieerde datakwaliteitsdashboards (compleetheid, plausibiliteit) per ziekenhuis. (in lijn met internationale datastandaarden voor kwaliteitsmeting).
7. Implantaten en materialen
Opnemen van UDI-velden (Unique Device Identification) voor traceerbaarheid en uitkomstanalyse na implantaten; koppelen aan de RIZIV-materialencodes.
Wat betekent dit voor het BFM (Budget Financiële Middelen)?
Context. Het Belgische BFM is een federale, gesloten budgetenveloppe met componenten voor o.a. infrastructuur en operationele kosten (deel B). Het BFM bestaat uit drie hoofdonderdelen: een budget voor infrastructuur en materiaal (deel A), een budget voor werkingskosten (deel B) en een budget voor de regularisatie van de financiering achteraf voor de verschillende delen van het BFM (deel C).
Mogelijke aanpassingen aan het BFM:
1. Kwaliteit expliciet verankeren in deel B van het BFM
- Reserveren van een betekenisvolle kwaliteitscomponent binnen onderdeel B (met symmetrische bonus-/malus) op basis van risico-gecorrigeerde uitkomsten en toegangsindicatoren.
- Gebruik maken van meerdimensionale composieten (sterfte, complicaties met POA-correctie, HAI’s, heropnames, PROMs/PREMs), mét caps en meerjaren-uitmiddeling (voortschrijdend gemiddelde) om volatiliteit te beperken en ongewenste selectieprikkels te vermijden. De P4P-literatuur pleit in deze context voor behoedzame, evenwichtige prikkels.
2. Beschermingsmechanismen tegen selectie
- Implementeren van een “equity-guardrail”: ziekenhuizen verliezen kwaliteitspunten als het aandeel hoog-risicopatiënten of kwetsbare groepen lager is dan verwacht t.o.v. regionale morbiditeit.
- Verhogen van de weging van verbetering (year-over-year) bij lage-performers om risicoselectie te dempen. Economische modellen tonen dat gerichte sancties en correcte risicocorrectie gaming beperken.
3. Koppel financiering aan datakwaliteit
Voorzien van een data-infrastructuurforfait gebonden aan MZG-datakwaliteit (POA-compleetheid, tijdigheid, validatie-scores, kruiscontroles) en deelname aan ECDC-HAI/PaRIS-modules.
4. Transparantie en audit
Voorzien van een wettelijke basis voor externe audits van codering/indicatoren en publicatie van internationale en wetenschappelijk gevalideerde methoden en validatietabellen. (KCE-rapporten over financiering en uitgavencontrole onderstrepen het belang van duidelijke spelregels.)
5. Afstemming met APR-DRG-ontwikkelingen
Zorg dat BFM-prikkels compatibel zijn met de Belgische toepassing van APR-DRG (bv. “laagvariabele zorg”, electieve (planbare) zorgprocessen) zonder ongewenste volumesturing; actualiseer (twee-)jaarlijks de kwaliteitscomponent parallel aan APR-DRG versies en DRG-grouper -updates.
Implementatie- en governance-aanpak
- Kader: hanteer (internationale) OECD/ICHOM/ECDC-standaarden als default; slechts uitzonderlijk afwijken met expliciete wetenschappelijk gevalideerde en aantoonbaar valide motivatie en impactanalyse.
- Regelmatige herziening: jaarlijkse updatecyclus met openbare consultatie en op basis van internationaal gevalideerde wetenschappelijk inzichten (clinici, patiënten, datascientists).
- Publieke rapportering: bouw voort op Zorgkwaliteit.be/VIKZ en breid uit naar PROMs/HAI/PREM-dashboards met casemix-profielen (APR-DRG, SOI, ROM).
- Capaciteitsopbouw: structurele financiering voor kwaliteitsvolle klinische registratie, coderingsondersteuning en data-science in elk ziekenhuis (gekoppeld aan datakwaliteitsforfait).
- Pilots en gefaseerde opschaling: start met 3 - 5 hoog-impact paden (bv. AMI, heup/knie, sepsis, colonchirurgie, bevalling), evalueer, en schaal stapsgewijs op met intermediaire en stabiele mijlpalen zodat de zorgsector zich op een systematische en consistente wijze kan aanpassen. Vermijden van "processie van Echternach" aanpassingen.
Tot slot
Structurele kwaliteitsverbetering vraagt internationaal gevalideerde criteria en benchmarks, zodat Belgische ziekenhuizen niet alleen “intern goed” maar ook extern vergelijkbaar presteren. Combineer dat met een wetenschappelijk sluitende aanpak tegen selectiegedrag (POA-gestuurde casemix-correctie, outlier-detectie, equity-guardrails en audits). Veranker dit in een gemoderniseerde MZG (met tijdstempels, PROMs/PREMs, HAI-velden en sterke datakwaliteit) en een BFM dat stapsgewijs en met duidelijke mijlpalen meer kwaliteit expliciet én evenwichtig beloont. Streven naar een dynamisch evenwicht (optimum) tussen fee-for service en fee-for quality die de leefbaarheid van de zorgsector en de belangen van onze patiënten op een evenwichtige manier tot stand kan brengen. Zo ontstaat een leer- en verbetercyclus die meetbaar is, internationaal vergelijkbaar en duurzaam gefinancierd.
Faciliteren van een uitgebalanceerde arts-patiënt relatie vormt daarbij het alfa en omega van alle relaties en activiteiten of m.a.w. het focuspunt van het ecosysteem.
De schaal van de Belgische gezondheidszorg maak het (nog) mogelijk om op grote schaal een dynamisch levend laboratorium op te zetten waarmee we door samen te werken, in Europa de weg kunnen wijzen naar de zorg van morgen.
Bronnen:
OECD Health Care Quality Indicators Project: Conceptual Framework Paper (OECD Health Working Papers No. 23) (2006)
OECD Healthcare Quality and Outcomes (HCQO) indicators 2022-23 Definitions (OECD)
Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS) (OECD)
Sets of Patient-Centered Outcome Measures (ICHOM)
ICHOM Sets: Defining outcomes that matter most to patients (ICHOM)
Performance of the Belgian health system: Revision of the conceptual framework and indicators set (KCE Rapport, 370C, 2023)
Performance of the Belgian health system: Report 2024 (HSPA, KCE Rapport 376C, 2024)
Hoe het nationale ziekenhuisbudget beheersen bij een DRG-financiering per opname? (KCE Rapport 392, 2024)
Kwaliteit van de gezondheidszorg (België)
Identifying Potentially Preventable Complications Using a Present on Admission Indicator (Health Care Financ Rev. 2006 Spring;27(3):63–82)
The Usefulness of Present-on-Admission Data as an Indicator of Healthcare Quality Evaluation Using the Korean National Hospital Discharge in-Depth Injury Survey Data from 2006 to 2019 (Risk Manag Healthc Policy. 2023 Nov 6;16:2309–2320)
Pay-for-Performance: Disappointing Results or Masked Heterogeneity? (Med Care Res Rev. 2017 Feb;74(1):3-78)
League, R., & Gandhi, A. (2024, June). Gaming and Effort in Performance Pay. In ASHEcon 2024 Conference. ASHECON.
Savva, N., Debo, L., & Shumsky, R. A. (2023). Hospital reimbursement in the presence of cherry picking and upcoding. Management Science, 69(11), 6777-6799.
Patient Safety Indicators (AHRQ)
