Medische dossiervorming in het Belgische ziekenhuis: kernpunten uit het AMD-KB (1999), het KB “algemene minimumvoorwaarden” (1999) en de Wet Kwaliteitsvolle Praktijkvoering (2019)

Inleiding

Voor een arts in een Belgisch ziekenhuis wordt de medische dossiervorming gedragen door drie pijlers: (1) het Koninklijk Besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (AMD), dat vooral de continuïteit met de (huis)arts regelt; (2) het Koninklijk Besluit dat de algemene minimumvoorwaarden voor het ziekenhuis-medisch dossier vastlegt; en (3) de Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (2019), die dossierinhoud, toegang en gegevensverwerking in brede zin harmoniseert. Samen bakenen ze af wat in het dossier moet staan, hoe het wordt bijgehouden en bewaard, wie er toegang heeft en welke informatie-uitwisseling nodig is voor goede zorg. 

Hieronder probeer ik een en ander op een rijtje te zetten, rond het Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier. BS 17-07-1999, het Koninklijk besluit houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen. BS 30-07-1999 en de Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg. BS 14-05-2019 (Inwerkingtreding : 1 juli 2021).

1) Inhoud en vorm van het ziekenhuis-medisch dossier (KB 3 mei 1999 – BS 30/07/1999)

Elke patiënt in een ziekenhuis moet een (kwaliteitsvol) medisch dossier hebben; samen met het verpleegkundig dossier vormt dit het patiëntendossier. Het dossier mag elektronisch worden bijgehouden, en het moet minstens 30 jaar in het ziekenhuis worden bewaard. Het fungeert bovendien als basis voor de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG)-registratie. (MKG werd MZG in 2008).

Minimale inhoud volgens het KB (artikel 2) omvat onder meer:

• identificatie van de patiënt; voorgeschiedenis en eerdere opnames/raadplegingen;
• resultaten van klinische, radiologische, biologische, functionele en histopathologische onderzoeken;
• adviezen van geconsulteerde artsen (consulten); voorlopige én definitieve diagnose;
• ingestelde behandeling (bij heelkunde ook operatie- en anesthesieverslag); evolutie;
• verslag van eventuele lijkschouwing; kopie van het ontslagverslag (ontslagbrief).

Bepaalde stukken moeten ondertekend worden door de verantwoordelijke arts (bijv. diagnosen, operatief en anesthesie-protocol, adviezen, lijkschouwing).

Het ontslagverslag (ontslagbrief) bestaat uit een voorlopig verslag dat de onmiddellijke continuïteit verzekert en een volledig verslag, ondertekend door de verantwoordelijke arts, dat aan de door de patiënt aangewezen arts wordt bezorgd. Het dossier moet de diagnostische en therapeutische aanpak getrouw weergeven.

Tot slot bepaalt het KB dat dossiers van ontslagen patiënten geklasseerd en bewaard worden in een (bij voorkeur centraal en elektronisch) medisch archief, met één uniek nummer per patiënt; artsen betrokken bij de behandeling moeten ze kunnen raadplegen. De patiënt (of zijn vertegenwoordiger) heeft recht op kennisname via een door hem gekozen arts.

2) AMD-KB (BS 17/07/1999): samenhang met de eerste lijn

Het AMD-KB definieert het Algemeen/Globaal Medisch Dossier als een functionele, selectieve verzameling van relevante medische, sociale en administratieve gegevens, met als doel zorgkwaliteit te optimaliseren en onnodige doublures te vermijden. Er is één AMD per patiënt, beheerd door de huisarts. Voor ziekenhuisartsen is vooral van belang dat - mits toestemming van de patiënt - de huisarts-beheerder alle nodige en nuttige gegevens ontvangt, én dat specialisten/ziekenhuisartsen die de patiënt behandelen terugkoppelen naar de AMD-beheerder. Omgekeerd mag de huisarts relevante AMD-informatie aan betrokken specialisten meedelen. 

Kortom: het AMD-KB verplicht tot structurele informatie-uitwisseling tussen ziekenhuis en eerste lijn, altijd toestemmings- en continuïteitsgericht en in het belang van kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt.

3) De Wet Kwaliteitsvolle Praktijkvoering (2019, inwerkingtreding 1/7/2021): inhoud, toegang en traceerbaarheid

De wet concretiseert wat elk patiëntendossier minstens moet bevatten en hoe gegevens gedeeld en gelogd worden.

a) Minimuminhoud patiëntendossier (art. 33). De arts houdt, binnen zijn bevoegdheid, onder meer bij: identificatie (INSZ), huisarts/doorverwijzer, reden van contact, persoonlijke en familiale antecedenten, onderzoeksresultaten, overlegverslagen, attesten/adviezen, gezondheidsdoelen en wilsverklaringen, gestelde diagnosen en patiënt-karakterisatie, chronologisch overzicht van verstrekte zorg, evolutie, doorverwijzingen, (pre-/peri-/postoperatieve) geneesmiddelen en medicatieschema, complicaties en bijkomende behandelingen, en bij opname een dagelijkse evaluatie van de gezondheidstoestand.

b) Elektronische vorm en bewaartermijn. De Koning kan bepalen dat het patiëntendossier verplicht elektronisch wordt bijgehouden (art. 34). De zorgverlener bewaart het dossier minstens 30 en maximaal 50 jaar vanaf het laatste patiëntcontact (art. 35).

c) Gegevensdeling tussen zorgverleners.

• De arts kan toegang krijgen tot gezondheidsgegevens die door andere zorgverleners worden bewaard mits voorafgaande geïnformeerde toestemming van de patiënt (art. 36).
• Uitwisseling vereist een therapeutische relatie, en moet doelgebonden en proportioneel zijn: toegang is beperkt tot nodige en pertinente gegevens voor de geplande zorg (art. 37–38).
• Spoed/levensbelang: bij acute nood mag worden gedeeld in het belang van de patiënt, met nadien verantwoording (art. 39).

d) Logging en transparantie. De arts die gegevens bijhoudt treft maatregelen zodat de patiënt kan controleren wie toegang heeft (heeft gehad) tot zijn gezondheidsgegevens (art. 40). Dit impliceert toegangslogging en een procedure om die te kunnen verifiëren (audit trail).

e) Continuïteit van zorg. De wet legt expliciet continuïteitsplichten op: niet onderbreken zonder overdracht, procedures bij complicaties/overbrenging, en bij stopzetten van de praktijk de overdracht van patiëntendossiers regelen, met waarborg van beroepsgeheim (art. 17–20).

De inwerkingtreding van deze wet was gepland voor 1 juli 2021 (art. 88). De Belgische kwaliteitswet voor gezondheidszorgbeoefenaars, formeel de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering, is gedeeltelijk in werking getreden op 1 januari 2022 en voor het overige deel op 1 juli 2022. Oorspronkelijk gepland voor 1 juli 2021, werd de volledige inwerkingtreding uitgesteld, waarna een aantal bepalingen vervroegd in werking traden in 2022.

4) Praktische vertaalslag voor de ziekenhuisarts

1. Documenteer volledig en ondertekend. Neem de wettelijke kernrubrieken op (diagnosen, onderzoeken, behandelingen, evolutie, complicaties) en onderteken de stukken waarvoor dit vereist is. Onvolledig of fout medisch dossier leidt tot ondercodering in MZG en dat op zich leidt dan weer tot minder gunstige DRG/severity/activiteit en uiteindelijk minder BFM. Het omgekeerde geldt ook: correcte, tijdige en gedetailleerde klinische documentatie ondersteunt zowel kwaliteit van zorg als de financiering van de zorg.

2. Maak een ontslagpakket in twee tijden. Voorlopig verslag bij ontslag uit het ziekenhuis (onmiddellijke continuïteit) + volledig, ondertekend ontslagverslag naar de door de patiënt aangewezen arts. 

3. Bewaar conform en traceer. Archiveer centraal met uniek patiëntnummer; respecteer ≥30 jaar bewaring (wet kwaliteitsvolle praktijkvoering: 30–50 jaar vanaf laatste contact). Zorg dat toegangen gelogd en opvraagbaar zijn.

4. Deel doelgericht, met toestemming. Deel enkel noodzakelijke en relevante gegevens met collega-zorgverleners in een therapeutische relatie, op basis van geïnformeerde toestemming of de spoed-uitzondering

5. Veranker de schakel met de eerste lijn. Informeer de huisarts-beheerder van het AMD en lever tijdig de gegevens die de continuïteit borgen. Dit vormt een belangrijk onderdeel van een kwaliteitsvolle en collegiale werkrelatie tussen de tweede- en de eerstelijnszorg in het belang van de zorg voor de patiënt.

6. Koppel kwaliteitsvolle dossiervorming aan MZG-registratie. Zorg dat de dossiervelden het getrouw diagnostisch/therapeutisch parcours weerspiegelen, want daarop steunen de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG), die een betekenisvolle impact hebben op het Budget Financiële Middelen (BFM) van een ziekenhuis. Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is het verlies van het ene ziekenhuis ook de winst voor een ander ziekenhuis. Onzorgvuldige of onvolledige registratie van medische (medisch dossier, MG-MZG) en verpleegkundige (verpleegkundig dossier, VG-MZG) gegevens in een ziekenhuis kan dan ook een ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgisch ziekenhuis verminderen. 

Bronnen

Koninklijk besluit betreffende het Algemeen Medisch Dossier (AMD), 3 mei 1999, BS 17/07/1999. Officiële tekst en context (incl. art. 1–5; uitwisseling huisarts-specialist; één AMD per patiënt). 

Koninklijk besluit houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in art. 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, 3 mei 1999, BS 30/07/1999. (Inhoud, ondertekening, ontslagverslag, archief, bewaartermijn ≥30 jaar, inzage via gekozen arts, link met MKG).

Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, BS 14/05/2019; inwerkingtreding 1 juli 2021 (o.a. art. 17–20 continuïteit; art. 33 minimuminhoud patiëntendossier; art. 34 elektronisch; art. 35 bewaring 30–50 jaar; art. 36–39 gegevensdeling; art. 40 logging).

De erkenning van gezondheidszorgberoepen: een overzicht (Departement Zorg)