Potentiële effecten van het Amerikaanse Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP) in een Belgisch ziekenhuis?
Inleiding
Hieronder schets ik welke potentiële effecten het eventueel zou kunnen hebben op artsen, verpleegkundigen, patiënten, de Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG), en het Budget Financiële Middelen (BFM) om het Amerikaanse Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP) te implementeren in een Belgisch ziekenhuis. Ik vertrek daarbij van de officiële HACRP-opzet (regelgeving en sanctie), en probeer dat naast de momenteel bestaande Belgische registraties en ziekenhuis-financiering te leggen.
Wat het HACRP precies doet (korte situering)
Het HACRP is een federale Amerikaanse “value-based purchasing” maatregel: elk jaar vergelijkt CMS ziekenhuizen op een set patiëntveiligheidsindicatoren - het claims-gebaseerde composiet “PSI-90” en vijf ziekenhuisinfectie-indicatoren (Central Line–Associated Bloodstream Infection (CLABSI), Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI), Surgical Site Infection (SSI) (colon & abdominale hysterectomie), MRSA-bacteriëmie, en C. difficile-infectie). Ziekenhuizen in het slechtst scorende kwartiel krijgen 1% minder Medicare-betaling voor alle inpatient-opnames in dat fiscale jaar; de totaalscore berust op winsorized z-scores en een gelijkgewogen gemiddelde over de maatstaven.
Value-based purchasing (VBP) is een benadering voor het aankopen (financieren) van zorgverlening, waarbij de nadruk niet alleen ligt op de hoeveelheid zorg die geleverd wordt (zoals bij traditionele betaling per verrichting (FFS)), maar ook op de kwaliteit en de waarde van die zorg. Het doel van VBP is om betere zorgresultaten te leveren tegen lagere kosten, door zorgverleners (financieel) te belonen voor het leveren van kwalitatief goede zorg en hen te stimuleren om kostenbewuster te werken.
De AHRQ PSI-90 (Patient Safety and Adverse Events Composite) is een samengestelde maatstaf van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) die de patiëntveiligheid en het optreden van bijkomende schade door diverse patiëntveiligheidsindicatoren (PSIs) samenvat in één score. Het combineert de "gestandaardiseerde cijfers" van geselecteerde AHRQ PSIs, waarbij zowel het volume (hoe vaak een gebeurtenis voorkomt) als de ernst van de bijkomende schade voor de patiënt (het aantal en de ernst van de negatieve gevolgen) worden meegenomen.
Belangrijke kenmerken:
- Patiëntveiligheidsindicatoren (PSIs): Dit zijn specifieke, kwantificeerbare indicatoren die worden gebruikt om de kwaliteit van de zorg te meten en de veiligheid van patiënten te bewaken.
- Samengestelde maatstaf: In plaats van naar één enkele indicator te kijken, vat de PSI-90 de resultaten van meerdere indicatoren samen, waardoor een breder beeld van de patiëntveiligheid ontstaat.
- Gewogen indicatoren: De individuele PSIs worden gewogen op basis van het aantal veiligheidsgerelateerde gebeurtenissen en de bijkomende schade.
- Toepassing: Ziekenhuizen kunnen de PSI-90 gebruiken om de prestaties van de patiëntveiligheid in de loop van de tijd te volgen, vergelijkingen te maken en kwaliteitsverbeteringen door te voeren op ziekenhuisniveau (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)).
- Winsoriseren (5e–95e percentiel): extreem lage/hoge meetwaarden worden “afgevlakt”. Alles lager dan het 5e percentiel wordt gelijkgezet aan het 5e percentiel; alles hoger dan het 95e percentiel aan het 95e percentiel. Zo beperkt men de invloed van outliers.
- Z-score berekenen op die afgevlakte (“winsorized”) waarden. Een z-score (ook wel gestandaardiseerde score) zegt hoeveel standaarddeviaties een waarneming boven of onder het gemiddelde ligt.
HACRP als een vorm van yardstick competition
Risk-adjustment als ruggengraat van een relatieve benchmark zoals HACRP
HACRP vergelijkt ziekenhuizen relatief. Om zulke appels-met-appels-vergelijkingen te benaderen, risico-corrigeert men de onderliggende maatstaven zodat verschillen in patiëntmix (leeftijd, comorbiditeit, type ingreep, zorgomgeving) zo veel mogelijk worden geneutraliseerd. Voor de HAI-maatstaven gebeurt dat met de Standardized Infection Ratio (SIR) op basis van regressiemodellen die o.a. locatie-type, device-gebruik en patiënten-kenmerken meenemen; voor PSI’s gebruikt AHRQ risicomodellen (en bovendien reliability adjustment) vóórdat CMS de scores omzet naar winsorized z-scores voor de nationale rangorde.
In de laatste stap maakt CMS de vergelijking expliciet yardstick-achtig: elke maat krijgt een winsorized z-score (lage of hoge uitbijters afgeplat; vervolgens gestandaardiseerd), en de slechtst scorende 25% ziekenhuizen krijgen 1% korting op alle Medicare-opnames in dat jaar. Zo wordt “de rest van het land” de maatstaf.
Waar komen cherry picking en lemon dropping vandaan?
Zodra betaling afhangt van relatieve uitkomsten, ontstaat de verleiding om niet alleen de zorgprocessen te verbeteren, maar ook de case-mix of registratie te sturen:
- Cherry picking: selecteren of aantrekken van relatief laag-risico patiënten/ingrepen waarvan de kans op complicaties klein is.
- Lemon dropping: het vermijden, doorschuiven of vroegtijdig overplaatsen van hoog-risico patiënten (“lemons”).
Dit gedrag is uitgebreid beschreven in de literatuur rond ziekenhuisprikkels en DRG-systemen, en komt ook in VBP-programma’s naar voren.
Hoe HACRP dit probeert te temperen - en waar het kan wringen
1) Modellering van ‘verwachte’ events (SIR) en PSI-risico’s.
Het National Healthcare Safety Network (NHSN) berekent voor elk ziekenhuis voorspelde infecties met (o.a.) negatieve-binomiale regressies; de SIR = observed/predicted. Zo hoort een centrum met zwaardere patiëntpopulatie niet automatisch slechter te scoren - tenzij het slechter presteert dan wat je op basis van zijn risico verwacht. AHRQ doet iets gelijkaardigs voor PSI’s (met comorbiditeiten, urgentie, procedure-mix, DNR-status, enz.), plus reliability adjustment om ruis bij kleine aantallen te dempen. Toch blijft residueel risico bestaan.
2) Present-on-Admission (POA) en uitsluitingen.
Complicaties die al bij opname bestonden, horen niet mee te tellen tegen het ziekenhuis. Daarom zijn POA-indicatoren verplicht op claims; HACRP staat bovendien los van, maar bestaat naast, de bredere Deficit Reduction Act (DRA) - Hospital-Acquired Conditions (HAC)/POA-regelset. Onjuiste POA-codering kan de gemeten prestaties vertekenen - een bekende gaming-route die beleid vraagt rond coderingskwaliteit en audits.
De Deficit Reduction Act (DRA) is een Amerikaanse wet uit 2005 die verschillende maatregelen introduceerde om de federale uitgaven te verlagen, onder andere door ziekenhuizen aan te moedigen om het aantal ziekenhuis-geassocieerde aandoeningen (HAC’s) te verminderen.
POA-gaming (onterecht “Present on Admission” aanvinken om APR-DRG/SOI/ROM te verhogen) is subtieler dan klassieke upcoding, maar goed op te vangen met een mix van datamonitoring, klinische validatie en proces-controles.
3) Bewuste definitiekeuzes en datavereisten.
Het National Healthcare Safety Network (NHSN) specificeert precies welke risicofactoren in het model gaan (bv. testtype voor C. difficile, zorglocatie, kwartaalcompleetheid), om variatie in surveillance-intensiteit of registratiepraktijk te beperken. Maar ook hier kan “surveillance bias” of wijziging van device-gebruik (minder katheters plaatsen om risico te “verlagen”) een rol spelen; dat is deels wenselijk (minder onnodige devices), maar kan ook selectief gebeuren.
Waar gaming toch kan optreden
- Selectie aan de voordeur (cherry picking): prefereren van laag-risico procedures of patiënten, of contractering/marketing die de mix “gunstiger” maakt. Literatuur laat zien dat zorgaanbieders dat kunnen doen onder prestatie-prikkels.
- Selektieve doorverwijzing/overplaatsing (lemon dropping): vroegtijdig transfereren van complicatie-gevoelige patiënten naar tertiaire centra, zodat adverse events elders vallen. (Algemener beschreven in VBP- en bundelbetalingsstudies.)
- Upcoding/POA-shifting: het zwaarder documenteren van comorbiditeiten of het labelen van complicaties als POA (reeds aanwezig bij opname) wanneer de kliniek dat niet ondersteunt. Dit verhoogt de “verwachte” risico’s of sluit gebeurtenissen uit - en kan de relatieve score optillen.
- Surveillance- en registratie-tactieken: intensiever zoeken kan tijdelijk de geobserveerde infecties verhogen; omgekeerd kan te restrictief testen de aantallen drukken. Daarom leggen NHSN-handleidingen uniforme datacompleetheid en modelvariabelen op.
Bewijs dat risk-adjustment (nog) niet alles wegneemt
Empirische evaluaties tonen dat academische/teaching- en safety-net-ziekenhuizen, ondanks risk-adjustment, vaker in het bestrafte kwartiel eindigen - een teken dat casemix en context niet volledig worden geabsorbeerd. Recent onderzoek vond dat stratificatie naar dual-eligible-aandeel (armere populaties) sommige verschillen verkleint, wat suggereert dat fijnere peergroepen of aanvullende correcties zinvol zijn.
Safety-net-ziekenhuizen (vaak: safety-net hospitals) zijn ziekenhuizen die in de eerste plaats zorg leveren aan mensen met een laag inkomen, zonder verzekering of met een publieke verzekering (zoals Medicaid in de VS), ongeacht of zij kunnen betalen.
Wat betekent dit normatief?
- Risk-adjustment is noodzakelijk maar niet voldoende. Het maakt yardstick-prikkels eerlijker, maar sluit gaming-routes niet uit.
- Ontwerpkeuzes doen ertoe. Meer peergroep-stratificatie (bv. op sociale kwetsbaarheid of case-complexiteit), transparantere POA-audits, en verdere klinische (in plaats van louter claims-) modellering helpen.
- Prikkelvorm: het cliff-effect (boven 75e percentiel = 1% korting) kan gedrag rond de drempel uitlokken. Een gladdere, proportionele bonus-malus en reliability-/shrinkage-technieken beperken ruis en opportunistisch gedrag. (AHRQ past al reliability-adjustment toe in PSI-90; CMS zou dit logica-conform nog consistenter door de zorgketen kunnen meenemen.)
Conclusie voor HACRP risk-adjustment
In HACRP is risk-adjustment de technische spil die een ruwe yardstick omzet in een meer faire vergelijking; zonder die correcties zou het programma vooral casemix meten. Toch laten studies zien dat residuele oneerlijkheid en gaming-prikkels blijven bestaan - via cherry picking, lemon dropping, coderingsstrategieën en surveillance-keuzes. De beleidsoplossing is geen afzwakking van verantwoording, maar beter ontworpen yardsticks: fijnere peergroepen, strengere POA-governance, consequente klinische modellering en proportionele prikkels.
Potentieel effect op artsen
Voor artsen in een Belgisch ziekenhuis zou een HACRP-achtige prikkel twee bewegingen uitlokken. Ten eerste een verscherpte focus op klinische preventiepakketten (bundles) voor centrale-lijn zorg, cathetergebruik, perioperatieve profylaxe, en decubitus-letsels/valpreventie, omdat juist díe uitkomsten de financiële sanctie bepalen in het HACRP. Ten tweede een nog steviger nadruk op correcte en volledige klinische documentatie (diagnosen, procedures, complicaties, present-on-admission (POA)) en codering, aangezien AHRQ PSI-90 en verschillende HAI-parameters deels op administratieve/registratieve data steunen. In de VS verschoof de prioritering aantoonbaar richting de gemeten condities; studies bekritiseerden tegelijk de risico-adjustering en toonden dat academische/teaching- en safety-net-ziekenhuizen vaker worden bestraft, zonder overtuigende outcome-winst op alle fronten (gaming, cherry pickking, lemon dropping). Invoering van HACRP in België zou dus vergelijkbare discussie oproepen over fairness bij een complexe casemix index (APR-DRG, SOI, ROM, CMI) en bij kwetsbare patiënten (bvb. lage SES).
Potentieel effect op verpleegkundigen
Voor verpleegkundigen in Belgische ziekenhuizen betekent het dat zo’n programma potentieel meer gestandaardiseerde processen met zich meebrengt, real-time surveillance en audit-&-feedback rond centrale-lijn zorg, katheterbeleid, wondzorg en handhygiëne - met bijhorende opleiding, checklists en “stop criteria”. De literatuur over HAC-reductie wijst op het belang van multidisciplinaire samenwerking en kwaliteitsvolle datagedreven opvolging om PSI-trends te verbeteren; invoering zou die cultuur van continue monitoring en verbetering versnellen. Tegelijk vergt het structurele tijdsbesteding aan registreren en rapporteren, en kan het werkdrukgevoelig zijn als de prikkel vooral sanctioneert i.p.v. verbetering ondersteunt (noodzaak van een transparant en rechtvaardig evenwicht tussen "wortel en stok").
Potentieel effect op patiënten in een Belgisch ziekenhuis
Voor patiënten is de potentiële winst duidelijk: minder zorg-gerelateerde infecties en adverse events, dus minder morbiditeit, kortere verblijven en lagere kosten. Toch leert Amerikaans onderzoek dat louter straffen niet automatisch betere uitkomsten garandeert en zelfs onbedoelde effecten kan hebben (bv. risicoselectie of focusverschuiving naar gemeten domeinen). Een Belgische invoering moet dus gepaard gaan met robuuste risico-adjustering en transparante indicatoren, om te vermijden dat ziekenhuizen die relatief meer kwetsbare en complexe patiënten behandelen systematisch benadeeld worden.
Potentieel effect op MZG (Minimale Ziekenhuisgegevens)
De MZG is hét federale register waarin alle algemene (niet-psychiatrische) ziekenhuizen geanonimiseerde administratieve, medische en verpleegkundige gegevens aanleveren; MZG ondersteunt zowel overheidsbeleid als interne feedback en ziekenhuisfinanciering. Een HACRP-achtige koppeling tussen kwaliteit en financiering (BFM) zou de MZG-functie verder opwaarderen: (1) nauwere afstemming van registratiedefinities op PSI/HAI-specificaties, (2) snellere datacycli en validatie (bv. concordantie tussen gefactureerde DRG en MZG-afgeleide DRG wordt nu al gecontroleerd), en (3) mogelijk uitbreiding met infectiesurveillance conform National Healthcare Safety Network (NHSN)-methodiek. Dat betekent investeringen in datakwaliteit, medische en verpleegkundige codering en IT, maar bouwt verder op bestaande MZG-infrastructuur.
Potentieel effect op BFM (Budget Financiële Middelen)
Het BFM is een jaarlijks vastgelegde, federale “gesloten” enveloppe die over ziekenhuizen verdeeld wordt (met subdelen; het B2-deel is het grootste en verdeelt o.a. verpleeg- en personeelsmiddelen op basis van APR-DRG). Een Amerikaanse 1% Medicare-korting laat zich in België niet 1-op-1 kopiëren, omdat we geen open-ended Fee For Service (FFS)-stroom zoals Medicare kennen. Een Belgische vertaling zou waarschijnlijk betekenen: ofwel (a) een inhouding/bonus-malus op (delen van) het BFM, ofwel (b) een uitbreiding van het bestaande Pay-for-Quality (P4Q)-luik binnen een budgettair neutraal kader van de gesloten enveloppe. Beide opties impliceren herverdeling binnen het BFM: “slechtste kwartiel” verliest (licht) middelen die elders in het systeem terechtkomen of worden ingehouden; macro-uitgaven blijven onder de kap van de gesloten enveloppe. Beleidsdocumenten en recente technische nota’s bevestigen het gesloten-budgetkarakter en de complexiteit van de verdelingssleutels - een HACRP-prikkel zou dus in dat systeem moeten worden ingeweven, met duidelijke governance zodat het niet botst met lopende hervormingen.
De Medicare Fee-For-Service (FFS) en Value-Based Payment (VBP)-systemen verschillen fundamenteel in hun aanpak van zorgfinaciering. FFS betaalt voor individuele zorg ongeacht de patiëntresultaten, terwijl VBP de vergoeding koppelt aan de kwaliteit van de zorg en de patiëntresultaten. Het traditionele FFS-model legt de nadruk op het zorgvolume op zich in plaats van de kwaliteit, terwijl VBP-modellen, zoals gebundelde betalingen en Accountable Care Organizations (ACO's), zich richten op preventieve zorg, zorgcoördinatie en evidence-based praktijken om patiëntresultaten te verbeteren en tegelijkertijd de kosten te beheersen.
Accountable Care Organizations (ACOs) zijn groepen artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners die samenwerken om gecoördineerde, hoogwaardige en kosteneffectieve zorg te bieden aan een aangewezen groep patiënten. Het doel is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, medische fouten te voorkomen en onnodige kosten en duplicaatbehandelingen te vermijden door de informatie-uitwisseling en samenwerking tussen zorgverleners te verbeteren. Succesvolle ACO's delen in de besparingen die ze voor het zorgsysteem genereren, mits ze voldoen aan bepaalde kwaliteitsnormen.
Belgische context: al bestaande kwaliteitstrajecten
België kent al publiek gepubliceerde kwaliteitsindicatoren (o.a. VIP²/VIKZ) en voorbereidend werk rond P4Q. Een HACRP-achtige prikkel zou moeten aansluiten bij deze bestaande indicatoren en rapporteringskanalen - en waar nodig upgraden naar internationale wetenschappelijk onderbouwde en vergelijkbare HAI-definities. Dat beperkt de administratieve last en vergroot acceptatie.
Tot slot
- Artsen krijgen door een HARCP-systeem sterkere financiële prikkels om HAC-preventie te borgen én om klinische documentatie/codering te optimaliseren; zonder goede risico-adjustering (Case Mix Index) dreigt evenwel onevenredige bestraffing van casemix-zware centra (risico op gaming, cherry picking, lemon dropping).
- Verpleegkundigen zien meer (onderbouwde) protocollen, audits en continue datafeedback; dat kan de veiligheid verbeteren, maar vraagt tijd, adequate bestaffing en kwaliteitsvolle opleiding.
- Patiënten kunnen profiteren van minder complicaties, mits het programma transparant, fair en goed geadjusteerd is en geen risicoselectie (cherry picking, lemon dropping) stimuleert.
- MZG neemt een bijzondere plaats in: snellere oplevering, strenger gevalideerd (kwaliteit) en mogelijk uitgebreid richting NHSN-conforme HAI-surveillance en PSI-validatie.
- BFM: omdat het een gesloten budget is, vereist elke HACRP-achtige prikkel een herverdelende bonus-malus of een (uitgebreider) P4Q-segment binnen de BFM-architectuur; macro-budgettair neutraal, maar financieel voelbaar per ziekenhuis.
Bronnen
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Hospital-Acquired Condition Reduction Program – overzichtspagina’s en FY2026 Fact Sheet (maatstaven, scoringsmethode, 1%-sanctie, performantieperiodes).
AHRQ Patient Safety Indicator (PSI)-resources (AHRQ, PSI)
National Healthcare Safety Network (NHSN, CDC)
Shleifer, A. (1985). A theory of yardstick competition. The RAND journal of Economics, 319-327.
FOD Volksgezondheid. Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) – doelen, wettelijke basis en gebruik; Inleiding MZG (2018).
RIZIV/INAMI. Laagvariabele zorg (LVZ) – controle DRG-concordantie facturatie vs. MZG (datakwaliteit en DRG-checks).
KCE (Federaal Kenniscentrum). Hoe de werkelijke kosten van een ziekenhuis berekenen in het kader van een nieuwe financiering? (BFM is gesloten budget); KCE 392 (2024) – DRG en uitgavencontrole (context financieringshervorming).
FOD Volksgezondheid. Technische nota bij de (kennisgeving/betekening) van het BFM (2024–2025) – detaillering van rubrieken en verdeelmechanismen.
FOD Volksgezondheid. Programma Pay for Performance (P4P) voor algemene ziekenhuizen
KCE (Federaal Kenniscentrum).Voordelen, nadelen en haalbaarheid van het invoeren van ‘Pay for Quality’ programma’s in België; KCE 118A (2009)
VIP²/VIKZ en sectorinfo over kwaliteitsindicatoren in Belgische ziekenhuizen - Kwaliteitsmeting en transparantie verbeteren zorgkwaliteit.
Sciensano. ECDC-PPS - Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals
Sciensano. NSIH-CDIF - National Surveillance of Clostridioides difficile infections in Belgian hospitals
Sciensano. NSIH-SSI - National surveillance of surgical site infections
A Comprehensive Approach to Reducing Patient Safety Indicators (PSI-90)
Onderzoek en commentaar op HACRP-effecten en mogelijke neveneffecten - Improving the Hospital-Acquired Condition Reduction Program Through Rulemaking (equity, outcome-impact, prioritering). (JAMA Network)
Yardstick Competition for Multi-product Hospitals: An Analysis of the Proposed Dutch Yardstick Mechanism (Dutch Healthcare Authority)
Does managed competition constrain hospitals' contract prices? Evidence from the Netherlands (Health Econ Policy Law. 2019 Apr 11;15(3):341–354)
OECD. Improving healthcare quality in Europe - Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies, Health Policy Series, No. 53 (2019)
