Enkele vaker voorkomende codeerfouten in Belgische ziekenhuizen en hun impact op MZG, BFM en zorgkwaliteit

Inleiding

De medische codering met ICD-10-CM (diagnosen) en ICD-10-PCS (ingrepen) is geen louter administratieve oefening. In België voedt de MZG-registratie (Minimale Ziekenhuis Gegevens) het beleid én onderdelen van de ziekenhuisfinanciering via het BFM (Budget Financiële Middelen), onder meer via de (APR-)DRG-case-mix. Fouten in de codering vertekenen dus niet alleen statistieken, maar ook budgetten en kwaliteitsinformatie - met reële gevolgen voor de patiëntenzorg.

1) Wat gaat er vaak mis in de medische codering?

a) Verkeerde keuze of volgorde van de hoofddiagnose

Een klassieke bron van vertekening is de selectie/volgorde van hoofddiagnose versus bijkomende diagnosen (comorbiditeiten). De officiële handleidingen van de FOD VVVL benadrukken dat de hoofddiagnose de aandoening moet zijn die primair verantwoordelijk is voor de opnameduur en behandeling; miskenning daarvan verschuift casemix-gewichten (CMI) en APR-DRG-toewijzing.

Een APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Group) is een systeem dat patiënten classificeert in groepen op basis van hun klinische kenmerken en de ernst van hun ziekte (SOI) en risico op overlijden (ROM). Dit classificatiesysteem wordt o.a. in België gebruikt om ziekenhuiszorg te organiseren, de kosten te beheren en te financieren door patiënten met vergelijkbare zorgbehoeften in groepen (DRG's) in te delen

De CMI (Case Mix Index) is een indicator die de gemiddelde complexiteit en resourcebehoefte van patiënten in een ziekenhuis weergeeft, berekend als het gemiddelde relatieve gewicht van alle diagnose-gerelateerde groepen (DRG's) van de patiënten in een ziekenhuis. Een hogere CMI duidt op een meer complexe patiëntenpopulatie die meer middelen vereist.

b) Onvolledige registratie van bijkomende diagnosen (complicaties/comorbiditeiten)

Niet-gecodeerde (klinisch relevante) of te weinig specifieke nevenaandoeningen (bijv. type en graad van anemie, nierinsufficiëntie, sepsiscriteria) leiden tot onderschatting van de klinische ernst (Complications or Comorbidities (CC)/Major Complications or Comorbidities (MCC)) en dus tot een lagere DRG-zwaarte (Severity of Illness (SOI). Dat is in de literatuur breed aangetoond en wordt ook in Belgische richtlijnen als risico benoemd.

In de Verenigde Staten gebruikt men (vooral) MS-DRG's in plaats van APR-DRG's. Het MS-DRG systeem is slechts gedeeltelijk vergelijkbaar met de Belgische APR-DRG's. Complications or Comorbidities (CC) en Major Complications or Comorbidities (MCC) zijn secundaire diagnoses die een complexe patiëntenzorg vereisen, waarbij MCC's een significant grotere impact hebben op de mortaliteitsrisico's en de benodigde middelen dan CC's. Deze classificaties zijn cruciaal voor Amerikaanse ziekenhuizen en de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) om de complexiteit van patiëntgevallen in het MS-DRG (Diagnosis-Related Group) betalingssysteem te bepalen, wat leidt tot passende vergoedingen voor ziekenhuizen en de inzet van ziekenhuis-resources.

De Severity of Illness (SOI) schaal is een medisch classificatiesysteem bij APR-DRG's dat vier graden van ziektelast gebruikt: minimaal, matig, ernstig en extreem (1 tot 4). Deze graden kwantificeren de mate van orgaanfalen en fysiologische decompensatie, en dienen om het gebruik van ziekenhuisbronnen te evalueren, behandelingsrichtlijnen te bepalen en de complexiteit van patiënten aan te passen voor benchmarking. Patiënten met een hogere SOI-graad verbruiken over het algemeen meer middelen en hebben een langere verblijfsduur dan patiënten met een lagere SOI-graad binnen dezelfde diagnosegroep.

De Risk of Mortality (ROM) schaal is een medische classificatie die wordt gebruikt om het risico op ziekenhuissterfte van een patiënt in te schatten, onderverdeeld in categorieën als mineur, matig, majeur en extreem (1 tot 4). Deze schaal is cruciaal voor de evaluatie van de patiëntsterfte, het bepalen van de financiering van ziekenhuizen en het meten van de kwaliteit van zorg door de juiste diagnoses, comorbiditeiten en klinische indicatoren vast te leggen.

Waarom gebeurt die onderschatting van de klinische ernst (SOI) bij weinig specifieke nevenaandoeningen?

Granulariteit gaat verloren. De APR-DRG-grouper kent SOI-punten toe per secundaire diagnose op basis van klinische profielen. Onspecifieke codes (bijv. D64.9 Anemia, unspecified) mappen naar lage of geen (bijkomende) ernst; specifieke codes (bijv. acute post-hemorrhagische anemie, hemolytische crisis, aplastische anemie) krijgen zwaardere weging.
Acuut vs. chronisch en stadium/klasse tellen zwaar mee. Ziekten mét stadium/klasse (bijv. CNI stadium 4–5, acute tubulusnecrose, acute-op-chronische nierinsufficiëntie) verhogen SOI. “Renal insufficiency, NOS” of “AKI, unspecified” mist die signalen van klinische ernst.
Comorbiditeits-hiërarchieën en interacties. De APR-DRG-grouper onderdrukt lichtere diagnoses wanneer een zwaardere variant aanwezig is. Als de zwaardere niet expliciet wordt gecodeerd (door vage onduidelijke documentatie), blijft alleen een lichte code over → lagere SOI.
Etiologie-/manifestatie-koppeling vereist. Zonder expliciete relatie (ICD-10-CM richtlijn “due to”, “with”, “secondary to”) telt de ernst van de oorzaak/manifestatie (codeertechnische koppeling) vaak niet mee in de gewenste categorie (bv. ATN door sepsis, acute bloedverlies-anemie door GI-bloeding).
POA-indicator beïnvloedt meeweging. Verkeerde of ontbrekende documentatie in het medisch doesies van de Present-on-Admission status van een aandoenig (POA, al dan niet al aanwezig bij opname en niet pas na de opname ontstaan) kan maken dat een comorbiditeit niet (volledig) meetelt voor de SOI of verkeerd als complicatie wordt geïnterpreteerd (bv. nosocomiale infectie, CAP (Community-Acquired Pneumonia) versus HAP (Hospital-Acquired Pneumonia), doorligwonde na opname ontstaan i.p.v. voor opname, ...).
Labo-/criteriadrempels zijn (mogen) niet automatisch gecodeerd. APR-DRG ziet alleen ICD-10-CM codes van diagnosen, geen Hb-waarde of creatinine-sprong. Als “ernstig” enkel in de labo-resultaten (LIMS) staat maar niet in de diagnosecode (o.b.v. duidelijke tekst in het medisch dossier) terugkomt, daalt de SOI.
Sepsis-specifieke logica. Zonder juiste sepsis-etiologie en, waar van toepassing, de betrokken orgaandisfuncties bij orgaanfalen en/of de septische shock (severe sepsis/septic shock), blijft de casus in een lagere SOI-klasse steken.

c) Ondercodering van procedures, met name niet-OK- en bedside-procedures

Niet alle ingrepen gebeuren in het operatiekwartier (OK procedures); bed-side procedures, katheterisaties, endoscopieën of device-interventies (pacemakers, ICD, ...), worden geregeld vergeten bij de codering (ICD-10-PCS). Studies tonen dat niet-OK-procedures vaak onder-gerapporteerd zijn en dat ontbrekende procedures de DRG-toewijzing vertekenen. Belgische INZO-data illustreerden al eerder een (dubbelcijferig) percentage gemiste procedures in MZG-codering.

d) Ontoereikende specificiteit (lateralisatie, etiologie-manifestatie, graad/ernst)

ICD-10-CM vereist vaak lateralisatie en fijnmazige specificatie; het foutief sequentiëren van etiologie en manifestatie, of het kiezen van te generieke Not Otherwise Specified (NOS)-codes, degradeert de datakwaliteit. De officiële ICD-10-CM index/richtlijnen en FOD VVVL handboek tonen hoe specifieke keuzes moeten gemaakt worden; afwijking daarvan is een courante foutbron.

NOS staat in ICD-10-CM voor Not Otherwise Specified. Het verwijst naar een situatie waarbij een algemene diagnose is gesteld op basis van voldoende symptomen, maar er blijkbaar geen specifiekere diagnose kan worden vastgesteld en bijgevolg ook niet gecodeerd. Deze ICD-10-CM codes worden gebruikt in de gezondheidszorg om een ziekte of aandoening te coderen wanneer er onvoldoende klinische informatie beschikbaar is om een gedetailleerdere ICD-10-CM code te kiezen.

e) Inconsistente mapping tussen klinische termen (SNOMED CT) en ICD-10-BE

In Belgische EPD’s worden hier en daar SNOMED CT-concepten geregistreerd en vervolgens naar ICD-10-BE geconverteerd. Onzorgvuldige of verouderde conversies leiden tot verlies aan specificiteit of systematische bias tussen ziekenhuizen (o.a. AI/NLM-modellen). Uiteraard begint alles bij een kwaliteitsvolle en correcte weergave van de kliniek door correct gebruik van SNOMED CT aan de bron. Zoals met alle datagedreven processen geldt ook hier: Garbage in, Garbage out (GIGO)

Het Rekenhof wees al op risico’s voor validiteit en tijdigheid van ICD-10-BE-data in de beginfase en op het belang van goede mapping-instrumenten.

f) Over- of ondercodering onder financiële prikkels

Zowel “defensieve ondercodering” (om discussies te vermijden) als “upcoding” (te hoge Severity of Illness (SOI)) komen internationaal voor. Methodologierapporten rond DRG-ernstaanpassing (SOI) en case-mix waarschuwen dat coderingsverbeteringen (of -fouten) kunstmatige case-mix-stijgingen kunnen veroorzaken.

De APR-DRG case-mix verwijst naar de classificatie van ziekenhuispatiënten op basis van hun reden voor opname, de ernst van de ziekte (Severity of Illness, SOI) en het risico op sterfte (Risk of Mortality, ROM). Het gaat hierbij om een verfijning van traditionele DRG's (Diagnosis Related Groups), waarbij de APR-DRG case-mix de klinische complexiteit en resource-intensiteit van een ziekenhuis beter weergeeft dan alleen de DRG-classificatie.

Enkele voorbeelden van vaak voorkomende fouten, waarbij bij de medische codering van diagnosen (ICD-10-CM) wordt voorbijgegaan aan de gedocumenteerde klinische diagnose door de behandelende arts:

Gedaalde hematocriet of laagrange hematocriet coderen als “anemie”, maar een lage hematocriet alleen is een labo-waarde. Een anemie is een (klinisch) ziektebeeld dat verder onderzocht moet worden (oorzaak: bloedverlies, beenmerg, chronische ziekte, etc.). Zonder een interpretatie / klinische context (symptomen, andere waarden zoals Hb, reticulocyten, ferritine etc.) is het niet correct te coderen als “anemie”.
Lage hemoglobinewaarde (Hb) coderen als een “anemie”, maar net als hierboven: Hb < normaal = abnormaliteit; anemie = ziektebeeld. Pas coderen als er klinisch bewijs / medische interpretatie is door de behandelende arts.
Positieve urinekweek (bv. = betekenisvolle hoeveelheid bacteriën) coderen als een “urineweginfectie (UWI)”, maar een positieve kweek bewijst bacteriurie, maar niet per se een infectie (kan asymptomatische bacteriurie zijn). Infectie vereist vaak symptomen of klinisch beeld. Coderen zonder klinische symptomen = risico op overdiagnose.
Abnormale nierfunctie (bv. verhoogd creatinine) coderen als een “acute nierinsufficiëntie” of “chronische nierziekte”, maar een verhoogde creatinine alleen is niet automatisch nierinsufficiëntie – moet vergeleken worden met basale functie, snelheid van verandering, bijkomende criteria.
Verhoogd CRP (C-reactief proteïne) / BSE (bezinkingssnelheid) (ontstekingswaarden) coderen als een “infectie” of “ontsteking” als diagnose, maar de ontstekingsgraad kan verhoogd zijn door veel oorzaken: inspanning, weefselbeschadiging, chronische ziekte, etc. Zonder klinisch beeld is de “diagnose infectie” speculatief.
Hyperglycemie (hoog bloedglucose) bij labo-onderzoek coderen als “Diabetes Mellitus”, maar een éénmalige hoge bloedglucose of zelfs gestoorde nuchtere glucosespiegel is niet per definitie diabetes; criteria zoals herhaalde metingen, symptomen, HbA1c etc. nodig om diagnose te stellen.
Positieve troponine coderen als “myocardiaal infarct” (AMI), maar troponine kan verhoogd zijn bij andere vormen van hartschade, nierinsufficiëntie, sepsis etc. Diagnostische criteria voor AMI vereisen symptomen, ECG-veranderingen, etc.

g) Overgangs- en interpretatieverschillen tussen ziekenhuizen

De overgang van ICD-9-CM naar ICD-10-CM/PCS (België in 2015/2016) veroorzaakte internationaal discontinuïteiten; Belgische rapporten vragen daarom structurele kwaliteitscontrole en audits van MZG-codering. Verschillende (verouderde) interpretaties van codeerregels en -richtlijnen leiden tot inter-hospitaal variatie die niets met de klinische situatie en de echte zorgcomplexiteit (CMI) te maken heeft.

h) Kennis- en trainingsgaten rond ICD-10-PCS in het bijzonder

ICD-10-PCS kent een eigen (complexe) logica (o.a. 7-karakteropbouw, benadering, device, qualifier). Onjuiste keuze van “approach” of “device” is een vaak terugkerend probleem en beïnvloedt groeperings-regels (APR-DRG toewijzing). Het Terminologiecentrum van de FOD Volksgezondheid (FOD VVVL) voorziet handboeken, codeerregels en -richtlijnen, maar inconsistent gebruik van ICD-10-PCS blijft een risico.

2) Hoe vertekenen coderingsfouten MZG en BFM?

Vervormde case-mix en DRG-gewichten

Omdat DRG-systemen precies ontworpen zijn om middelen te relateren aan case-mixcomplexiteit, leiden onder- of overregistratie van ICD-10-CM en/of ICD-10-PCS codes meteen tot te lage of te hoge DRG-gewichten. Dat vertaalt zich in scheve vergelijkingen tussen ziekenhuizen én in foutieve budgetallocatie in het Budget Financiële Middelen (BFM). Belgische rapporten onderstrepen dat je zonder solide datakwaliteit MZG-gegevens niet veilig kunt inzetten voor (meer) DRG-gebaseerde financiering (pathologie-financiering).

Beperktere bruikbaarheid van MZG voor beleid, planning en onderzoek

Als diagnosen (ICD-10-CM) en ingrepen (ICD-10-PCS) niet consistent of volledig zijn, verliest de overheid stuurinformatie (epidemiologie, capaciteit, doelmatigheid). Zowel FOD/KCE als het Rekenhof hebben gewezen op de nood aan striktere kwaliteitscontroles en audits om MZG-datakwaliteit en tijdigheid te borgen.

Budgettaire effecten via BFM

Het Budget Financiële Middelen (BFM) integreert historische en actuele parameters; vertekening in registraties en (medische/verpleegkundige) coderingen kan (langs de route van case-mix/activiteit) leiden tot niet-intentionele budgetverschuivingen. Technische nota’s bij het BFM illustreren hoe fijnmazig componenten worden berekend - waardoor datakwaliteit cruciaal is.

Vervormde case-mix en DRG-gewichten hebben een negatieve weerslag op de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) en bijgevolg het Budget Financiële Middelen (BFM). Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is de (onterechte) winst van het ene ziekenhuis ook het (onterechte) verlies voor een ander ziekenhuis. Onzorgvuldige of onvolledige medische dossiervoering en bijhorende medische codering zal ook het ene Belgische ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgische ziekenhuis verminderen. Wat niet uit het medisch dossier kan worden gefinancierd (BFM) moet dan zo nodig noodgedwongen door besparingen op uitgaven of via de afdrachten van de artsen (retrocessie) worden gecompenseerd.

3) Wat betekent dit voor de kwaliteit van zorg?

a) Missende signalen voor klinische kwaliteitsverbetering

Ziekenhuizen kunnen kwaliteitsvolle DRG/CMI-analyses om “hot spots” (hogere dan verwachte kosten/uitkomsten) en andere aandachtspunten in zorgprocessen te vinden. Als coderingsdata fout zijn, kiest men de verkeerde prioriteiten of mist men kansen voor gerichte verbeteringen (bijv. sepsiszorg, complicatiepreventie). Uiteraard begint een kwaliteitsvolle medische en verpleegkundige codering bij een kwaliteitsvolle medische en verpleegkundige dossiervoering.

Potentieel vermijdbare complicaties zijn ongewenste medische uitkomsten voor een patiënt die zijn ontstaan door suboptimale zorgverlening, tekortkomingen in de organisatie van de zorg of fouten van hulpverleners. Dit kan leiden tot tijdelijke of permanente beperkingen, of zelfs overlijden. Het vermijden van deze complicaties is een belangrijk doel binnen de patiëntveiligheid, waarbij men probeert de zorg zodanig te verbeteren dat risico's voor de patiënt zoveel mogelijk worden gereduceerd.

Potentieel vermijdbare heropnames zijn heropnames die voorkomen hadden kunnen worden door betere zorg en die niet voortvloeien uit een geplande vervolgbehandeling. Deze heropnames ontstaan door onvoldoende handelen volgens de professionele standaard (EBM/EBP) of tekortkomingen in het zorgsysteem, wat leidt tot zorg-schade bij de patiënt. Ze kunnen wijzen op problemen in de diagnostiek, behandeling, medicatie of zorgverlening tijden het zorgproces en zijn een belangrijke indicator voor de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg.

"Never events" zijn ernstige, voor medici grotendeels te voorkomen patiëntveiligheidsincidenten die nooit mogen gebeuren, zoals een operatie aan het verkeerde lichaamsdeel, het achterlaten van een vreemd voorwerp in een patiënt, of het verstrekken van de verkeerde medicatie of dosering. Deze gebeurtenissen zijn een gevolg van systematische tekortkomingen in de organisatie van een zorgproces en overheden vereisen dan ook dat de instelling deze incidenten meldt en ervan leert om de patiëntenzorg te verbeteren en herhaling te voorkomen.

b) Verminderde vergelijkbaarheid en benchmarking

Onvergelijkbare MZG-data ondermijnen kwaliteitsindicatoren en transparantie (interne dashboards, externe rapportering), met risico op schijnbare verschillen die feitelijk dossiervoering- en coderings-artefacten zijn. Belgische beleidsdocumenten pleiten daarom expliciet voor versterking van MZG-audits en (indien nodig) sanctiemechanismen.

c) Foutieve resource-allocatie raakt de patiënt rechtstreeks

Onderinschatting van ernst (SOI)/procedures kan middelen weghouden bij ziekenhuizen en afdelingen die ze eigenlijk nodig hebben (bv. intensieve zorg, interventionele disciplines). Overinschatting van ernst (SOI)/procedures kan dan weer inefficiënties creëren in zorgprocessen. In beide gevallen kan de beschikbaarheid van juiste (klinische) expertise, apparatuur of bedden voor zorgverleners en patiënten scheefgroeien.

d) Continuïteit van zorg en veiligheid

Codering voedt klinische informatiesystemen en nationale datasets. Onvolledige of generieke (niet-specifieke) codes (ICD-10-CM) verminderen de bruikbaarheid van beslissingsondersteuning, het detecteren van ongewenste gebeurtenissen en populatiemanagement (bv. comorbiditeitenregisters), wat de patiëntveiligheid indirect aantast. Belgische bronnen benadrukken precies daarom de rol van kwaliteitsvolle gestandaardiseerde terminologie en correcte mapping.

4) Tot slot: wat helpt?

Uit bovenstaande volgt m.i.: systematische (interne) datagedreven coderingsaudits en reviews; intensieve opleiding van artsen, verpleegkundigen en medische en verpleegkundige codeerders; kwaliteitsvolle SNOMED CT aan de bron registraties en EPD-mappings (SNOMED CT→ICD-10-BE) met validatie (HITL); pre-opname-controles; en eenduidige nationale richtlijnen mét handhaving. De Belgische overheid levert hiervoor handleidingen (ICD-10-CM/ICD-10-PCS) en MZG-richtlijnen; recent werd expliciet gepleit voor sterkere auditcapaciteit voor kwaliteitsborging (Eenheid Audit Ziekenhuizen, Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC), zorginspectie, ...).