Waarom de present on admission (POA) parameter bij APR-DRG’s gevoelig is voor gaming
Inleiding
De POA-indicator onderscheidt aandoeningen die al bij opname aanwezig waren van complicaties die pas tijdens de opname zijn ontstaan. Dat onderscheid stuurt niet alleen kwaliteitsmeting (o.a. HAC-programma’s), maar werkt ook door in risico-adjustment en, indirect, in financiering en reputatie. Zodra dat gebeurt, ontstaan prikkels om diagnoses als “present on admission” (reeds aanwezig bij opname) te labelen om complicaties te maskeren of om striktere beoordeling/penaliteiten te vermijden. De literatuur wijst er expliciet op dat POA-gebruik gevoelig kan zijn voor strategisch gedrag (“gaming”) wanneer het in case-mix- of uitkomstmodellen wordt opgenomen.
APR-DRG (All Patient Refined DRG) is een door Solventum/3M beheerde methodologie die patiënten groepeert naar reden van opname en, cruciaal, naar “severity of illness” (SOI) en “risk of mortality” (ROM). Omdat ziekenhuizen POA registreren, kan de software naast een “discharge (ontslag) APR-DRG” ook een “admission (opname) APR-DRG” berekenen, waardoor men zuiverder complicaties en sterfterisico’s kan onderscheiden. Dat maakt de kwaliteitssignalen sterker - maar verhoogt tegelijk de verleiding om POA te sturen.
Daarnaast leunt beleid op POA: het Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program reduceert Medicare-betalingen aan ziekenhuizen in de slechtst presterende kwartielgroep; HAC-indicatoren sluiten diagnoses uit die als POA zijn gemarkeerd. Foutieve of strategische POA-codering kan dus zowel kwaliteitsscores als betalingen beïnvloeden.
Hoe vaak is POA fout, en waarom is dat relevant?
Audits laten zien dat POA niet zelden onjuist staat. In een US Department of Health and Human Services (HHS) Office of Inspector General (OIG)-onderzoek werd in 18% van beoordeelde claims ten minste één POA-indicator fout aangetroffen (ca. 3% van individuele indicatoren). Andere studies tonen variabiliteit en discrepanties bij specifieke aandoeningen (zoals drukulcera) en beoordelen de betrouwbaarheid als “fair tot voldoende” op populatieniveau, maar niet altijd robuust op patiëntniveau. Zulke bevindingen onderstrepen dat datakwaliteit en integriteit (en dus detectie van gaming) geen theoretische zorgen zijn maar empirisch zichtbaar.
Detectie: van regels tot statistiek en dossiervalidatie
1) Regels-/screeninglogica op basis van klinische plausibiliteit
Er bestaan beproefde “screens” om de juistheid van POA te toetsen, bijvoorbeeld: (a) aandoeningen die per definitie chronisch zijn of een lange incubatietijd hebben, zouden bijna altijd POA=Y moeten hebben; (b) acute complicaties die logischerwijs pas later ontstaan, kunnen niet legitiem POA=Y zijn bij een korte ligduur; (c) vroege interventies (bv. dialyse binnen 4 dagen) maken een “niet-POA” acute nierinsufficiëntie verdacht. Zulke heuristieken zijn beschreven in de methode-documentatie van 3M/APR-DRG en in onderzoek naar POA-validatie.
De 3M-methode voor Potentially Preventable Complications (PPC) gebruikt POA juist om complicaties te identificeren en bevat ingebouwde plausibiliteitschecks. Hetzelfde instrumentarium (of afgeleide logica) is uitstekend inzetbaar om verdachte patronen in POA-markering automatisch te vangen.
2) Benchmarking en statistische signalering
Vergelijk per ziekenhuis (en per specialisme, DRG, en diagnosegroep) het aandeel POA=Y voor bekende HAC’s/complicatiegevoelige diagnoses met een passende referentie: verwacht men hogere “POA-Y”-percentages, dan is dat een signaal. Kijk daarbij naar trendbreuken rond beleidswijzigingen (bijv. updates in HAC-maatregelen) en voer case-mix-gecorrigeerde modellen (GLM/ML) die uitzonderlijke verschuivingen in POA-patronen detecteren. De literatuur waarschuwt expliciet dat inbedding van POA in case-mix/uitkomstmodellen gaming-gevoelig is; dat rechtvaardigt continue monitoring.
3) Kruisvalidatie met EPD-tijdstempels en vroege zorgprocessen
Confronteer POA-labels met klinische tijdlijnen: eerste labo-uitslagen, beeldvorming, verpleegkundige observaties, orders en procedures. Een diagnose met POA=N terwijl de klinische indicatoren al bij of vlak na opname aanwezig waren, is een audit-trigger; omgekeerd is een POA=Y voor een letsel dat pas na dag 3 klinisch plausibel ontstaat, verdacht. De APR-DRG/3M-documentatie beschrijft expliciete “early-procedure” en “length-of-stay” (LOS) regels die je één-op-één kunt vertalen naar detectieregels.
4) Tekstanalyse en CDI-queries
Gebruik Natural Language Processing (NLP) om opname-anamnese en lichamelijk onderzoek/spoedoverleg, vroege voortgangsnotities en ontslagbrieven te scannen op termen die duiden op aan-/afwezigheid bij opname (“bestaand sinds…”, “opgenomen wegens…”, “bij presentatie…”). Waar documentatie inconsistent is met de codeerkeuze, start een compliant query naar de zorgverlener (AHIMA-richtlijnen). Dit is niet alleen corrigerend, maar ook preventief: het creëert feedbacklussen.
5) Doelgerichte en aselecte audits
Combineer risicogestuurde audits (op basis van bovenstaande signalen) met steekproeven. Zet daarbij POA “U/onbekend” of ontbrekende indicatoren op de radar, net als diagnoses die op de POA-exempt-lijst staan (die mogen niet onterecht meewegen). Gebruik externe referentiekaders (OIG-bevindingen, RTI/CMS-validaties) om auditdrempels te ijken.
RTI International is een onafhankelijk onderzoeksinstituut dat in opdracht van CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) validerings- en evaluatiestudies uitvoerde om de juistheid van POA- en HAC-codering te toetsen. RTI/CMS-validaties zijn CMS-gefinancierde validatie- en evaluatiestudies door RTI die systematisch nagaan hoe betrouwbaar POA/HAC-codering is, welke fouten veel voorkomen, en welke verbeteracties (regels, training, edits) zinvol zijn. Deze rapporten zijn publiek en worden vaak gebruikt als evidence base voor ziekenhuisaudits en kwaliteitsdashboards.
Preventie: processen, opleiding en governance
1) Heldere coderingsregels en het “first-time right” principe
Borg dat de medische codering conform de ICD-10-CM Official Guidelines en CMS/MZG-POA-regels verloopt: elke hoofd- en nevendiagnose krijgt een POA-indicator; inconsistenties/hiaten moeten door de zorgverlener worden opgehelderd; gebruik de Belgische MZG-richtlijnen. Integreer POA-prompts in het EPD (verplicht veld, geen blanco’s) en koppel ze aan de opname-anamnese.
2) Opleiden en ethiek
Train artsen, CDI-specialisten en medische codeurs gezamenlijk. Benadruk de klinische logica achter POA en de wettelijke en ethische standaarden (AHIMA Standards of Ethical Coding). Publiceer interne “do’s & dont’s” met veelvoorkomende valkuilen (bijv. decubitus-staging, sepsis, ondervoeding, ...).
3) CDI-samenwerking en query-beleid
Implementeer een formeel, compliant query-proces (cfr. AHIMA toolkits) dat gericht is op helderheid, niet op “DRG-lifting”. Meet een POA-nauwkeurigheidsratio als KPI en rapporteer die aan opleiding en kwaliteitscommissies.
4) Beleidskoppeling: PPC/HAC-bewaking
Koppel interne dashboards voor PPC’s/HAC’s aan POA-validatie. Waar PPC-indicatoren laag lijken door massaal POA=Y, hoort een review. Het HAC-programma en PPC-methodologie leveren zowel definities als technische handvatten om complicaties correct (dus níet als POA) te classificeren.
5) Audit- en sanctieraamwerk
Leg een codeer-compliancebeleid vast met structurele audits, corrigerende acties, hertraining en - indien nodig - disciplinaire maatregelen. Escaleer systematische miscodering naar compliance/raad van bestuur. Dit is standaard good practice in HIM-compliance.
Praktische “red flags” (voor dashboards en audits)
Plotselinge stijging van POA=Y bij klassieke complicaties (sepsis, drukulcera, katheterinfecties) zonder klinische plausibele verklaring of documentatie-wijziging.
Veel “U/onbekend” of ontbrekende POA-velden; of het gebruik van POA bij codes die juist zijn vrijgesteld (POA = F).
Tegenstrijdige tijdlijnen: vroege dialyse bij ARF met POA=N; diepe decubitus 48 uur na opname met POA=Y. Gebruik de door 3M beschreven vroeg-procedure/LOS-checks.
Afwijkende patronen t.o.v. vergelijkbare ziekenhuizen in dezelfde specialismen, gecorrigeerd voor case-mix/SOI/ROM.
Slotbeschouwing
POA-integriteit is een voorwaarde voor eerlijke kwaliteitsvergelijking en doelmatige financiering onder APR-DRG. Een combinatie van (1) duidelijke regels en opleiding, (2) slimme, klinisch-geïnspireerde algoritmes, (3) transparante CDI-processen en (4) strak governance/audit-beleid minimaliseert gaming en verhoogt de databetrouwbaarheid. De benodigde bouwstenen — van officiële coderingsrichtlijnen tot PPC-/APR-DRG-methodologie en POA-toolkits - zijn beschikbaar en goed gedocumenteerd. --
Gebruikte bronnen
FOD - Richtlijnen MZG
CMS/CDC - ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting (FY202x, CMS/CDC).
CMS - HAC Reduction Program (beleid en rapportage; rol van POA).
3M/Solventum - APR-DRG methodologie en factsheet (incl. “admission APR-DRG” op basis van POA).
AHRQ/HCUP - Methodology Overview 3M APR-DRG (met gebruik van POA en plausibiliteitslogica).
3M/Medicare - Potentially Preventable Complications (PPC) methodologie en onderliggende publicatie.
OIG/HHS — “Assessment of Hospital Reporting of POA Indicators on Medicare Claims” (auditaanwijzingen/fouten).
Empirische studies over POA-nauwkeurigheid en gamingrisico: Triche 2021; Coomer 2013; Triep 2019.
AHIMA — Standards of Ethical Coding; CDI/Query-toolkits; audit- en compliancekaders. (AHIMA Body of Knowledge™)
CMS/Noridian/Novitas - Present on Admission Indicators (praktische POA-definities en vrijstellingen).
RTI/CMS-validaties:
- RTI/CMS Accuracy of Coding in the HAC–POA Program (2012)
- RTI/CMS Examination of the Accuracy of Coding Pressure Ulcer Stages (2012)
- RTI/CMS HAC–POA Spillover Effects (2012)
- OIG Assessment of Hospital Reporting of POA Indicators (2012)
- CMS webpagina’s over HAC/POA.
