Waarom in de Belgische ziekenhuizen kruiscontroles nodig zijn tussen MZG, nomenclatuur en medicatie

Inleiding

In Belgische ziekenhuizen komen de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg voor de patiënt pas scherp in beeld wanneer klinische datastromen consistent en coherent naar een zelfde zorgtraject verwijzen: diagnoses/procedures (MG-MZG, ICD-10-BE), verpleegkundige activiteiten (VG-MZG), RIZIV-nomenclatuur en apotheeklog/toediening. Waar die klinische datastromen divergeren, is het vaak onmogelijk met zekerheid te zeggen of de zorg voor de patiënt volgens (internationale, gevalideerde wetenschappelijk) richtlijnen verliep (timing, indicatiestelling, middelkeuze, nazorg). Precies daarom kijkt de federale Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ) in thematische audits expliciet naar congruentie tussen klinische documenten, registraties (MZG) en facturatie (RIZIV, FAGG).

Hieronder doe ik een bescheiden poging tot een (min of meer) samenhangend overzicht  van welke inconsistenties tussen de medische codering (MG-MZG/ICD-10-BE), de verpleegkundige codering (VG-MZG), nomenclatuur/facturatie (RIZIV) en medicatiegegevens (ziekenhuisapotheek) mogelijks een indicator kunnen zijn voor afwijkingen van Evidence-Based Medicine/Practice (EBM/EBP). Ik probeer daarbij een en ander te illustreren met concrete vaststellingen uit thematische audits van de Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ) en federale publicaties (FOD Volksgezondheid, RIZIV). 

Uiteraard is dit slechts een sterk vereenvoudigde weergave van een complexe multifactoriële klinische situatie in de Belgische) gezondheidszorg. De Eenheid Audit Ziekenhuizen (EAZ) heeft ook voor alle duidelijkheid een andere opdracht dan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC).

Typen inconsistenties die op (mogelijke) EBM-afwijking wijzen

1) Klinisch dossier vs. ICD-10-BE/MG-MZG

• Tegenstrijdigheden tussen anesthesiefiche, operatieverslag, ontslagbrief en MZG-codering (bv. type anesthesie of antibioticaprofylaxe) maken de MZG-afleiding onbetrouwbaar. In de audit Keizersnede zag de EAZ dat info in anesthesiefiches soms niet overeenstemt met operatieverslagen/ontslagbrieven; dat ondergraaft kwaliteitsmonitoring en kan EBM-afwijking maskeren. 
• Systematische codeerfouten: in sommige ziekenhuizen was tot 30% van specifieke ICD-10-BE-coderingen fout (bv. ICD-10-PCS sectio-procedure verkeerdelijk gecombineerd met O09 “high-risk pregnancy”). Dat heeft een budgettaire én kwaliteits-impact.

Wanneer is dit EBM-relevant?

Als het klinisch dossier aangeeft dat een klinische richtlijn-stap is gezet (of juist niet), maar MZG/ontslagbrief iets anders suggereren, ontstaat schijn-conformiteit; je kan dan niet aantonen dat de zorg voor de patiënt evidence-based verliep (ook medicolegaal van belang).

2) VG-MZG vs. klinische praktijk

In de audit Keizersnede was de VG-MZG in grote lijnen correct, maar men zag enkele aandachtspunten: vb. automatische extractiefouten in wonddocumentatie (L100/L200) en periodesplitsing (ante-/postpartum) die soms verkeerd liep. Daardoor worden standaardinterventies (pijn/nausea-management, toediening via IV/IM, vitale parameters) niet altijd traceerbaar, terwijl ze volgens richtlijnen verwacht zijn.

EBM-relevantie: ontbreken of fout coderen van essentiële verpleegkundige interventies (veneuze trombo-embolie (VTE)-profylaxe, monitoring, medicatietoediening) kan wijzen op gebrekkige uitvoering van het (bedside) zorgtraject, niet louter op registratieproblemen.

3) Nomenclatuur/facturatie vs. MZG (LVZ)

De EAZ trof LVZ-fouten in de audit Keizersnede: uitgevoerde sectio’s zonder gefactureerde nomenclatuur, of verblijven foutief (niet) in LVZ opgenomen (APR-DRG 540; SOI-niveau). Oorzaak: misafstemming tussen facturatiedienst en MZG-cel/software. Zulke mismatches maken inhoudelijke opvolging (conform klinisch zorgpad) onmogelijk.

EBM-relevantie: als facturatie/DRG niet rijmt met wat klinisch gebeurde, kunnen niet-geïndiceerde of niet-volgens-protocol medische of verpleegkundige handelingen aan het zicht ontsnappen (of omgekeerd: correct verleende medische of verpleegkundige zorg lijkt afwezig). 

4) Medische beeldvorming: kadaster (FOD VVVL) vs. aanrekeningsgegevens; herhalingen

• In de audit Zware medische beeldvorming vond de EAZ dat er prestaties worden aangerekend buiten de “actieve” periode van een toestel in het kadaster voor toestellen voor medische beeldvorming (K.B. van 19 januari 2016); de gegevens komen niet altijd overeen. Dat wijst op administratieve/procesmatige problemen én belemmert een passende organisatie (planning) en aansturing van de verleende medische beeldvorming.
• Er is sterke regionale variatie en herhaling binnen 90 dagen (soms dezelfde nomenclatuur, soms hetzelfde anatomische gebied met ander toestel). Niet alle variatie is door patiëntkenmerken te verklaren; een belangrijk deel blijft onverklaard. Dat zet vraagtekens bij medische meerwaarde en EBM-conform indicatiestelling.

EBM-relevantie: onverklaarde praktijkvariaties en herhalingen kunnen wijzen op overgebruik en afwijken van richtlijnen (vb. voorkeur voor MRI boven CT of omgekeerd zonder klinische basis). 

5) Medicatie: apotheeklog/toediening vs. richtlijnen

• Antibioticaprofylaxe bij sectio: BAPCOC/WHO bevelen cefazoline vóór incisie (30–60 min) aan; de EAZ zag dat weliswaar drie vierde van de patiënten cefazoline kreeg, maar dat de timing sterk varieerde. Ook werd 3e generatie cefalosporine afgeraden voor profylaxe. Afwijkingen tussen apotheek-/toedienlog en wat op papier gecodeerd werd, ondergraven EBM-conformiteit.
• Uterotonica & andere middelen: oxytocine is first-line bij preventie van postpartumbloeding (PPH); toch meldt de audit gebruik van diverse alternatieven (o.a. carbetocine, misoprostol-specialiteiten), met uiteenlopende indicaties. Zonder duidelijke klinische motivering kan dat op niet-EBM-gebruik wijzen. 

EBM-relevantie: waar middelkeuze en timing in apotheek/EPD divergeren van de richtlijnen, gaat het doorgaans om echte zorgafwijking (niet enkel registratie). 

6) Tijdskritische stappen vs. registratie/organisatie

• Heupfractuur/heupprothese: internationale aanbevelingen vragen operatie binnen 24–48 uur; in België haalt 69% van de orthopedische afdelingen >75% binnen 48u; 31% blijft achter. Variatie in weekend-operatie, vroege mobilisatie (<24u) en geriatrische liaison (bij 63% van fractuur-verblijven niet ingezet) wijst op procesafwijkingen met impact op de uitkomst voor de patiënt
• Ontslagbrieven zijn vaak (structureel/inhoudelijk) incompleet (pijnplan, follow-up beeldvorming, bestemming). Dat schaadt de zorgcontinuïteit voor de patiënt en belemmert toetsing aan richtlijnen. Heeft ook potentieel een negatieve weerslag op de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) en bijgevolg het Budget Financiële Middelen (BFM).

EBM-relevantie: dit zijn ‘harde’ kwaliteitspunten (timing, mobilisatie, co-zorg) met directe outcome-link; structurele onder-prestatie wijst op afwijking van EBM/EBP.

Samengevat: patronen in de data die rood licht geven

1. Dossier-inconsistenties (operatieverslag/anesthesie/medicatie/ontslagbrief in verschillende documenten) → MZG wordt onbetrouwbaar; EBM-naleving is dan niet aantoonbaar.
2. ICD-10-BE-fouten (bv. sectio + O09, enz.) → vertekent kwaliteits- en budgetsignalen. 
3. VG-MZG-hiaten in standaardinterventies → mogelijk gebrek aan uitvoering van richtlijnstappen op de werkvloer. 
4. LVZ/nomenclatuur-mismatches (ontbrekende nomenclatuurnummer, verkeerde DRG/SOI) → zorgpad is op die manier niet valideerbaar.
5. Medische beeldvorming-mismatches (kadaster vs. aanrekening; onverklaarde herhalingen) → risico op overuse en niet-passende modality.
6. Apotheek-log vs. richtlijn (antibioticaprofylaxe timing/middel) → reële EBM-afwijking. 
7. Tijdkritische targets niet gehaald (48u-ingreep, vroege mobilisatie; lage geriatrische liaison) → duidelijke EBM-gap.

Consistentie en coherentie 

Consistentie betekent dat er geen tegenstrijdigheden zijn t.o.v. regels of eerder gemaakte keuzes. Coherentie betekent dat de delen logisch bij elkaar en passen en een kloppend geheel vormen.

• Consistent maar niet coherent: alle systemen geven exact dezelfde code “keizersnede” aan, maar er is géén medische indicatie terug te vinden en er werd geen profylaxe geregistreerd. (Regels zijn gevolgd, maar het geheel is inhoudelijk niet plausibel.)
• Coherent maar niet consistent: het klinisch verhaal klopt (prematuur, noodsectio, profylaxe gegeven), maar ICD-10-BE, VG-MZG en RIZIV-nomenclatuur gebruiken onderling verschillende codes. (Het verhaal klopt, maar de registraties spreken elkaar tegen.)
• Doelstelling: zowel consistentie (geen tegenspraak, uniforme codering) als coherentie (klinisch sluitend geheel).

Wat helpt om dit te voorkomen?

• Kwaliteitsvolle, ergonomische, efficiënte en effectieve data-standaardisering & digitalisering van EPD, ontslagbrief en koppeling van MG-MZG, VG-MZG, nomenclatuur en apotheek (single source of truth). Audits benadrukken dat dit nog niet overal het geval is.
• Coderen volgens wettelijke bepalingen en handleidingen (ICD-10-BE; MZG, VG-MZG v2.x, nomenclatuur) en periodieke kwaliteitscontrole op data-kwaliteit, data-consistentie en -coherentie. 
• Clinical Decision Support (CDS) & stewardship (medische beeldvorming-substitutie, antibioticaprofylaxe) om variatie en herhalingen te beperken.

Tot slot

Op basis van de officiële Belgische bronnen en beschrijving van de klinische zorgpaden en bijhorende datasets kan je in een Belgisch ziekenhuis interne data-gedreven datakruiscontroles opzetten voor kwaliteitsbewaking en interne audits  (ICD-10-BE ↔ verpleegkundige items ↔ nomenclatuur ↔ apotheeklog) om EBM-afwijkingen snel te detecteren en gericht te verbeteren. Combineer een datagedreven benadering met steekproeven van medische en verpleegkundige dossiers. Ga met de resultaten in dialoog met de zorgverleners op de werkvloer en zoek samen naar mogelijkheden, om met respect voor zorgverlener en in het belang van de patiënt, de zorg zo goed mogelijk te ondersteunen en organiseren.

Bronnen (selectie)

Naar een geïntegreerd evidence-based practice plan in België (KCE Rapport 291A, 2017; KCE Rapport 317)

Good Clinical Practice - Evidence-Based Practice (EBP) (KCE)

Het Belgische Evidence-Based Practice netwerk (KCE)

Algemene info Eenheid Audit Ziekenhuizen/federaal toezicht (RIZIV/FOD/FAGG).

Eenheid Audit Ziekenhuizen – Keizersnede: hoofdstukken Farmacie, Audit van de verpleegkundige gegevens, Gegevenskwaliteit (anesthesie/antibiotica-inconsistenties; LVZ-fouten; ICD-10-BE-fouten). 

Eenheid Audit Ziekenhuizen – Zware medische beeldvorming: conclusies over kadaster-/aanrekenings-mismatches; regionale variatie; herhalingen; digitalisering.

Eenheid Audit Ziekenhuizen – Hip Replacement : <48u-ingreep; vroege mobilisatie; lage inzet geriatrische liaison; lacunes in ontslagbrieven; opmerking dat codering niet altijd correct is.&x20;

FOD Volksgezondheid: ICD-10-BE handboeken en publicatiepagina; VG-MZG codeerhandleiding v2.x

Sciensano

Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC)