Diagnosen, probleemlijst en SNOMED CT in het EPD — betekenis, kwaliteit en impact op MZG/BFM (België)

1) Relatie en verschil: diagnosen vs. probleemlijst

In een EPD zijn diagnosen en de probleemlijst nauw verwant maar dienen ze verschillende doelen en hebben ze een andere structuur.

• Diagnosen zijn conclusies binnen de context van een specifiek zorgcontact (opname, consult, dagopname…). Ze beschrijven wat er op dat moment aan de hand was en vormen de basis voor verslaggeving, beleid en codering bij ontslag. In informatiestandaarden zoals HL7 FHIR worden encountergebonden (contact-, opname-gebonden) diagnosen expliciet gemarkeerd als encounter-diagnosis binnen de `Condition`-resource. Daarmee worden ze tijdgebonden en gelinkt aan één `Encounter` (opname, contact).
• De probleemlijst (problem list) is een longitudinale, beknopte lijst van actuele of historisch relevante problemen (chronische aandoeningen, belangrijke voorgeschiedenis, functionele beperkingen, allergieën/overgevoeligheden, implantaten, risicofactoren, soms relevante sociale/zwangerschapsstatus) die de zorg op langere termijn sturen. In HL7 FHIR wordt dit uitgedrukt met de categorie problem-list-item van dezelfde `Condition`-resource; items hebben een eigen klinische status (actief/inactief/opgelost) en kunnen door de tijd worden bijgewerkt.

Kort samengevat: één model (`Condition`) - twee gebruikscontexten. Diagnosen beschrijven het moment (contact/episode), de probleemlijst beschrijft het verhaal door de tijd.

2) Wat is “kwaliteitsvol” registreren?

2.1. Kwaliteitsvolle diagnosen (encounter/ontslag)

Een kwalitatief sterke diagnose-registratie in het EPD voldoet typisch aan deze kenmerken:

1. Specifiek en klinisch onderbouwd

• Gebruik van een eenduidige klinische term (bijv. SNOMED CT-concept) met, waar relevant, ernst, lateralisatie, stadium en lichamelijke locatie (body site). De FHIR-elementen `severity`, `stage`, `bodySite` en `evidence` voorzien precies daarvoor.

2. Correcte context

• Koppel aan het juiste Encounter (opname/consult) en onderscheid hoofddiagnose (primaire reden van zorg) van nevendiagnosen (comorbiditeiten, complicaties). Voor MZG/financiering is die onderscheidende rol essentieel; het patiëntendossier van een opname is de referentiebron voor de medische codering. 

3. Tijdsdimensie expliciet

• `onset` (aanvang) en `abatement` (oplossing/remissie) waar mogelijk/relevant correct vastleggen; dat ondersteunt zowel klinische interpretatie als longitudinale analyses.

4. Status & verificatie

• `clinicalStatus` (actief, in remissie, opgelost…) en `verificationStatus` (bevestigd, vermoed, differentiaal, weerlegd) vastleggen.

5. Gestandaardiseerde codering voor secundair gebruik

• Naast een klinische term in SNOMED CT is in België voor MZG een ICD-10-BE-code vereist. Goede dossiervoering (structureel, inhoudelijk) is een voorwaarde om correct te kunnen coderen.

2.2. Kwaliteitsvolle probleemlijst (longitudinaal)

Een goede probleemlijst is zorgvuldig beheerd (curated) en actueel:

• Relevantie & beknoptheid: beperk tot problemen die de zorg beïnvloeden (chronische aandoeningen, belangrijke voorgeschiedenis, allergieën, implantaten, risicostatus).
• Statusbeheer: elk item heeft een correcte klinische status (actief/inactief/opgelost) en wordt geregeld herzien; registratie van (geschatte) onset en, indien van toepassing, resolution/abatement.
• Eenduidige taal: gebruik SNOMED CT als “klinische vocabulariumlaag”; dit voorkomt vaagheid, dubbelingen, maakt klinische beslissingsondersteuning mogelijk en vereenvoudigt mapping naar andere classificaties (ICD-10-CM, WHO ICD-11, WHO ICD-O, WHO ICHI, ORPHAcode, ...).
• Met “dubbelingen” wordt bedoeld dat hetzelfde klinische probleem meer dan eens op de probleemlijst voorkomt - al dan niet onder een iets andere naam. Dat maakt de lijst langer, onduidelijker en kan foute codering/rapportering uitlokken.
• Governance: wie beheert (behandelend arts/huisarts), wanneer te actualiseren (bv. bij elk contact/ontslag) en welke bronnen (ontslagbrieven, Health Infomation Exchange (HIE), etc.) zijn leidend. HL7 FHIR en internationale profielen (bv. IPA problem-list-item) beschrijven de minimumverwachtingen voor probleemlijst-items.
• Met HIE wordt Health Information Exchange bedoeld: het veilig, elektronisch uitwisselen van gezondheidsgegevens tussen zorgorganisaties (ziekenhuizen, huisartsen, labo’s, enz.) en/of via organisaties die die uitwisseling faciliteren. Het doel is dat zorgverleners de juiste informatie op het juiste moment kunnen raadplegen voor continuïteit en kwaliteit van zorg.
• Met IPA problem-list-item wordt de FHIR-profieldefinitie bedoeld binnen HL7 International Patient Access (IPA) voor items op de probleemlijst. Concreet is het een gespecialiseerd profiel van de FHIR-resource Condition dat vastlegt hoe een probleemlijst-item minimaal moet worden aangeboden via een IPA-API. Het profiel maakt duidelijk onderscheid tussen longitudinale problemen (probleemlijst) en tijdgebonden diagnosen (encounter), zodat apps en portalen overal dezelfde velden en codes verwachten.

Met curated wordt bedoeld dat de probleemlijst bewust wordt beheerd en doelgericht samengesteld - niet zomaar alles wat ooit is genoteerd op een hoop gegooid, maar een gefilterde, actuele en consistente lijst die actief wordt onderhouden door een verantwoordelijke zorgverlener in het belang van kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt (medicolegaal belang).

3) De rol van SNOMED CT in diagnoses en probleemlijst

België heeft een Nationaal Terminologiecentrum (NRC) bij de FOD Volksgezondheid dat SNOMED CT beheert en verdeelt; SNOMED CT is de gekozen referentieterminologie voor gestandaardiseerde zorgdocumentatie in EPD’s. Het NRC levert ook vertalingen (NL/FR) en onderhoudt Belgische releases.

De toegevoegde waarde van SNOMED CT: semantische interoperabiliteit (één gedeelde taal), betere hergebruikbaarheid van data (“code once, use many”) en koppeling aan kennis/registraties. Dit is het fundament om informatie eenduidig vast te leggen in het EPD en nadien te hergebruiken (kwaliteit, onderzoek, registraties).

Belangrijk in de Belgische context: de standaardregistraties in het EPD dienen in de (nabije) toekomst met SNOMED CT-codes te gebeuren, met (waarschijnlijk) mapping-instrumenten van de FOD Volksgezondheid die deze SNOMED-codes vertalen naar ICD-10-BE voor de MZG (o.i.d.). Sinds 2016 is ICD-10-BE verplicht voor MZG.

4) Belang van diagnosen en een probleemlijst in het EPD voor kwaliteitsvolle zorg

Een goed bijgehouden diagnosen-overzicht (per contact/ontslag) en een gecureerde probleemlijst (longitudinaal) vormen de ruggengraat van veilige, continue en doelmatige zorg in Belgische ziekenhuizen. Hieronder de kernredenen.

1) Patiëntveiligheid & klinische besluitvorming

Heldere, specifieke diagnosen en een actuele probleemlijst voeden klinische beslissingsondersteuning (alerts, reminders) en verminderen fouten (bv. contra-indicaties, allergieën). In België is het bovendien voorzien dat EPD’s gestructureerde items zoals allergieën, actieve problemen, antecedenten kunnen inlezen/uitwisselen (SUMEHR-principe), wat de juistheid van het dossier verhoogt. Dit ondersteunt “de juiste informatie op het juiste moment” aan het bed. 

2) Continuïteit van zorg & transmurale afstemming

De hubs–metahub-architectuur (CoZo, RSW, Abrumet via het eHealth-platform) laat toe om documenten en kernsamenvattingen gedeeld te raadplegen, mits toestemming en therapeutische relatie. Een correcte eenduidige probleemlijst en correcte diagnosen maken die uitwisseling betekenisvol en voorkomen informatieverlies bij opnames, transfers en ontslag.

3) Eenduidige taal = minder misverstanden, beter hergebruik

Met SNOMED CT als referentieterminologie (Nationale Release Center bij FOD/Sciensano) worden problemen en diagnosen semantisch eenduidig vastgelegd (één gedeelde “klinische taal”). Dat maakt gegevens herbruikbaar voor kwaliteit, onderzoek en rapportering - én vereenvoudigt mapping naar andere stelsels (ICD-10-CM, WHO ICD-11, WHO ICD-O, WHO ICHI, ORPHAcode, ...). 

4) Duidelijke rolverdeling: encounter-diagnosen vs. probleemlijst

Moderne standaarden (HL7 FHIR) onderscheiden expliciet encounter-diagnosen (tijdgebonden, contact-specifiek) van problem-list-items (longitudinaal, status “actief/inactief/opgelost”). Dat onderscheid voorkomt ruis (bv. oude pneumonie in de probleemlijst) en ondersteunt passende zorgplannen en overdrachtsbrieven. 

5) Meten is weten: kwaliteitsindicatoren & audit

Kwaliteitsbeleid steunt op betrouwbare data. Een goede probleemlijst en correcte diagnosen verbeteren case-mixcorrectie en de interpretatie van kwaliteitsindicatoren (bv. infectie-preventie, outcomes), en maken betrouwbare datagedreven verbetertrajecten mogelijk. Onderzoek toont bovendien dat datakwaliteit van EPD’s een directe randvoorwaarde is voor valide kwaliteitsmetingen. 

6) Minder dubbel werk, betere overdrachten en ontslagbrieven

Door klinische informatie gestructureerd vast te leggen (en te hergebruiken) daalt de registratielast bij ontslag en polikliniek; ontslagbrieven worden consistenter en medisch inhoudelijk sterker, met duidelijke hoofd- en nevendiagnosen en expliciete link naar de longitudinale problemen die (transmurale) nazorg sturen. 

7) Patiëntbetrokkenheid en shared decision-making

Waar patiëntportalen en samenvattingen worden gedeeld via de netwerkarchitectuur, bevordert een duidelijke probleemlijst begrip en betrokkenheid van patiënten (wat in KCE HSPA/HealthyBelgium als aspect van kwaliteit en continuïteit wordt benadrukt).

5) ICD-10-BE, MZG en de link met de klinische registratie

De Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) zijn de wettelijke registratie waarmee niet-psychiatrische ziekenhuizen geanonimiseerde administratieve, verpleegkundige en medische gegevens aanleveren aan de FOD. MZG dienen o.a. beleid, financiering, erkenningsnormen en epidemiologie. Voor het domein medische gegevens (MG-MZG) worden diagnosen en procedures gecodeerd in ICD-10-BE (ICD-10-CM/PCS-gebaseerd), met invoering vanaf 2016 (2015 overgang).

De ICD-10-BE-handboeken en richtlijnen (FOD) bepalen hoe diagnosen/procedures uit het patiëntendossier te coderen; correcte, volledige klinische documentatie is dus essentieel voor juiste MZG-codering. 

6) Waarom goede diagnosen en een goede probleemlijst ertoe doen voor BFM (financiering)

Het Budget Financiële Middelen (BFM) is het gesloten nationale ziekenhuisbudget dat over ziekenhuizen wordt verdeeld. De verdeling - met name van deel B2 (klinische diensten) - steunt op een activiteiten- en casemix-systeem waarin APR-DRG/SOI een kernrol spelen. De casemix en “gerechtvaardigde activiteiten” worden afgeleid uit MZG-data (diagnosen/procedures). Onjuiste of onvolledige diagnose-codering beïnvloedt dus direct de casemix en indirect het aandeel van een ziekenhuis in het BFM.

België gebruikt het APR-DRG-systeem; de grouper koppelt ICD-10-BE-codes aan DRG’s. Beleidsrapporten wijzen erop dat de evolutie naar meer case-based betaling en lumpsum-mechanismen nog sterker afhankelijk wordt van kwaliteitsvolle MZG-codering en betrouwbare klinische data. 

Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is het verlies van het ene ziekenhuis ook de winst voor een ander ziekenhuis (zero-sum game). Onzorgvuldige of onvolledige medische dossiervoering in een ziekenhuis kan dan ook een ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgisch ziekenhuis verminderen. Wat niet uit het medisch dossier (BFM) kan worden gefinancierd moet dan zo nodig noodgedwongen door besparingen op uitgaven of via de afdrachten van de artsen (retrocessie) worden gecompenseerd.

Een zero-sum game is een situatie in speltheorie of een economische context waarbij de winst van de ene partij precies gelijk is aan het verlies van de andere partij. Het totale resultaat van alle winsten en verliezen is daarom nul, omdat er geen netto winst of verlies ontstaat; het gaat alleen om een herverdeling van een vaste hoeveelheid middelen of waarde.

7) Praktische kwaliteitscriteria (samenvatting/checklist)

Voor diagnosen (per contact/ontslag):

• Klinische term duidelijk, SNOMED CT concept gekozen; indien vereist: ernst, lateralisatie, body site, stadium.
• Hoofd- vs nevendiagnosen onderscheiden; bewijs (verslag, labo, beeldvorming, anatomopathologie) beschikbaar.
• Tijd vastgelegd (`onset`, `abatement`), status en verificatie ingevuld.
• Encounter-koppeling correct (contact, raadpleging, opname).
• ICD-10-BE correct toegekend voor MZG (en DRG) op basis van een correcte en kwaliteitsvolle medische dossiervoering.

Voor de probleemlijst (longitudinaal):

• Curated: alleen relevante, zorgsturende items.
• Elk item heeft een correcte status (actief/inactief/opgelost) en review-datum; dubbele/synonieme items samengevoegd.
• SNOMED CT als standaard; updates bij elk relevant contact/ontslag.
• Allergieën/implantaten en risicofactoren expliciet aanwezig.
• Waar passend: mapping/afleiding naar ICD-10-BE voor rapportering/registraties (niet omgekeerd mappen/afleiden want zinloos gezien de verschillende eigenschappen van SNOMED CT en ICD-10-CM/PCS).

Deze punten volgen de semantische en structurele mogelijkheden van HL7 FHIR `Condition` en de Belgische beleidslijnen rond SNOMED CT ↔ ICD-10-BE. 

Tot slot

Een scherp onderscheid én goede kwaliteit van diagnosen en probleemlijst in het EPD levert directe winst op voor veiligheid, continuïteit, meetbaarheid en leervermogen van het ziekenhuis. Dit sluit aan bij de Belgische digitale zorginfrastructuur (hubs–metahub), bij de rol van SNOMED CT als nationale terminologie en bij nationale kwaliteitswerking (Sciensano/KCE).

Basisvoorwaarde is uiteraard, naast goed opgeleide zorgverleners, een EPD dat een ergonomische, efficiënte en effectieve registratie van diagnosen en probleemlijst ondersteunt in een reële klinische setting. Zoals bij alle data gedreven toepassingen geldt uiteindelijk: Garbage In Garbage Out (GIGO).

Samengevat, wat is “kwaliteitsvol” in de praktijk?

• Diagnosen (per contact/ontslag): specifiek, onderbouwd, met hoofd/nevendiagnosen, tijdsdimensie (onset/afloop) en - waar mogelijk - gestructureerde attributen (ernst, lateralisatie, stadium). 
• Probleemlijst (longitudinaal): gecureerd (alleen zorgrelevante items), statusbeheer (actief/inactief/opgelost), datering, en vastgelegd met SNOMED CT zodat uitwisseling en secundair gebruik kloppen. 

Bronnen

FOD Volksgezondheid - Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) (officiële pagina met doelstellingen & wettelijke basis).

Rekenhof - Minimale ziekenhuisgegevens en verwante registratiesystemen (2017) - keuze voor SNOMED CT als referentieterminologie, mapping naar ICD-10-BE, verplicht gebruik van ICD-10-BE voor MZG sinds 2016, APR-DRG-context. 

KCE (Federaal Kenniscentrum) - Hoe het nationale ziekenhuisbudget beheersen bij een DRG-financiering per opname? (Rapport 392, 20 dec 2024) -  beschrijving huidig financieringssysteem, BFM (gesloten budget), rol van APR-DRG/SOI en casemix in verdeling.

Sciensano (NRC België) - SNOMED CT - National Release Center (presentatie, 17 mei 2024) - rol van SNOMED CT voor semantische interoperabiliteit en data-hergebruik in België.

FOD Volksgezondheid - ICD-10-BE codeerhandboek - algemene principes, “patiëntendossier als referentiedocument”.

HL7 FHIR specificaties:

• `Condition` resource (definities voor status, onset/abatement, bodySite, stage, bewijs).
• HL7 Terminology ValueSet-condition-category (onderscheid problem-list-item vs encounter-diagnosis).
• HL7 IPA profiel problem-list-item (minimale verwachtingen voor probleemlijsten).

Gezond België (Sciensano)  -  Financiering algemene ziekenhuizen (9 juli 2025): overzicht BFM, onderdelen en verwijzing naar KB 25 april 2002; cijfermatige context.

Gezond België - Continuïteit van zorg

Aerts, H., Kalra, D., Sáez, C., Ramírez-Anguita, J. M., Mayer, M. A., Garcia-Gomez, J. M., ... & Coorevits, P. (2021). Quality of hospital electronic health record (EHR) data based on the international consortium for health outcomes measurement (ICHOM) in heart failure: pilot data quality assessment study. JMIR medical informatics, 9(8), e27842.

Elkin, P. L., Brown, S. H., Husser, C. S., Bauer, B. A., Wahner-Roedler, D., Rosenbloom, S. T., & Speroff, T. (2006, June). Evaluation of the content coverage of SNOMED CT: ability of SNOMED clinical terms to represent clinical problem lists. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 81, No. 6, pp. 741-748). Elsevier.

Wasserman, H., & Wang, J. (2003). An applied evaluation of SNOMED CT as a clinical vocabulary for the computerized diagnosis and problem list. In AMIA Annual Symposium Proceedings (Vol. 2003, p. 699).

Wright, A., McCoy, A. B., Hickman, T. T. T., Hilaire, D. S., Borbolla, D., Bowes III, W. A., ... & Sittig, D. F. (2015). Problem list completeness in electronic health records: a multi-site study and assessment of success factors. International journal of medical informatics, 84(10), 784-790.