Gepaste en doelmatige zorg in België: de sleutelrol van artsen, verpleegkundigen en hun verenigingen

Inleiding

De stijgende zorgvraag, krappe personeelsbezetting en budgettaire druk maken gepaste (“appropriate”) en doelmatige zorg tot een strategische noodzaak. In België is “gepastheid” expliciet gedefinieerd als zorg die aansluit bij de medische nood van de patiënt én bij de beste beschikbare kennis. Doelmatigheid voegt daaraan toe dat middelen verstandig worden ingezet zodat kwaliteit én toegankelijkheid standhouden. Artsen, verpleegkundigen, e.a. en hun beroepsverenigingen staan in dit verhaal centraal: zij beslissen dagelijks over diagnostiek en behandeling, organiseren zorgprocessen en beïnvloeden het gebruik van richtlijnen en data.

 Wat verstaan we onder “gepast” en “doelmatig”?

Gepaste zorg is die welke beantwoordt aan de individuele behoefte van de patiënt en gebaseerd is op actuele evidence. In België wordt de mate van gepastheid o.a. gemeten via naleving van richtlijnen en het terugdringen van over- of ondergebruik. Het HSPA-rapport (2024) toont bijvoorbeeld hardnekkige praktijkvariaties en overgebruik (bv. psychotrope medicatie in woonzorgcentra) - signalen dat niet alle zorg waarde toevoegt. Doelmatigheid vraagt dus zowel de-implementatie van lage-waarde zorg als implementatie van bewezen interventies.

 De Belgische infrastructuur waar professionals op kunnen bouwen

België beschikt over een sterk ecosysteem voor evidence-based practice (EBP): EBMPracticeNet/ebpnet.be als nationale toegangspoort tot richtlijnen en beslisondersteuning, CEBAM voor validatie en methodologie, en Cochrane Belgium voor systematische reviews. Daarnaast bieden KCE-richtlijnen en -beslisondersteuning (o.a. tools voor gedeelde besluitvorming), en de RIZIV-cel Doelmatige Zorg publiceert analyses van medische praktijkvariaties als startpunt voor professionele dialoog.

Ook op datavlak zijn er hefbomen: Sciensano en healthdata.be coördineren kwaliteitsindicatoren (bv. infectiepreventie-indicatoren in ziekenhuizen), Vlaanderen publiceert transparantie over kwaliteit via VIP². Deze mechanismen maken lokale audit-en-feedback mogelijk.

 De rol van artsen en verpleegkundigen

1. Klinische beslissers en hoeders van waarde – zij vertalen evidence naar praktische individuele keuzes en detecteren over- of ondergebruik (Evidence Based Practice (EBP)).
2. Partners in gedeelde besluitvorming – met hulpmiddelen die opties, baten en risico’s helder begrijpbaar en toepasbaar maken, stijgt gepastheid van zorg en patiënttevredenheid.
3. Kwaliteitsverbeteraars – via peer review (LOK), audit & feedback, en micro-PDSA-cycli in teams
4. Stewardship-rollen – o.a. antibiotic stewardship (BAPCOC-gids), polyfarmacie en “deprescribing”, en infectiepreventie.
5. Datagebruikers en rapporteurs – zij registreren en gebruiken (idealiter) klinisch relevante indicatoren op de werkvloer in hun dagelijks werk, en spiegelen zich aan klinisch relevante praktijkvariatie-rapporten om zorg te verbeteren (vb. statistische proces controle (SPC), process mining).
6. Teamspelers in nieuwe zorgmodellen – bv. verpleegkundige consultaties voor complexe aandoeningen ter ontlasting van artsentijd en betere continuïteit.

Evidence-Based Practice (EBP) is een manier van werken waarbij je zorgbeslissingen neemt op basis van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, maar altijd in combinatie met klinische expertise en de waarden en voorkeuren van de patiënt. In de Belgische context wordt daar vaak expliciet een vierde pijler aan toegevoegd: de context (bv. middelen, organisatie, beleid), omdat die mee bepaalt wat haalbaar en verstandig is. EBP is breder dan “evidence-based medicine” (EBM): het gaat om multidisciplinaire zorg (o.a. verpleegkunde, kinesitherapie, ergotherapie, psychologie) en niet enkel om artsen. Richtlijnen en beslissingshulpen zijn hulpmiddelen om die evidence praktisch te maken in de dagelijkse zorg. 

PDSA staat voor Plan–Do–Study–Act en is een korte, herhaalbare cyclus om een verandering kleinschalig te testen, ervan te leren en ze vervolgens bij te sturen of uit te rollen. Het is de wetenschappelijke methode vertaald naar praktijkverbetering in zorgteams. PDCA (Plan–Do–Check–Act) en PDSA (Plan–Do–Study–Act) zijn beide iteratieve verbetercycli. Ze delen dezelfde structuur, maar PDSA is een verfijning van PDCA waarbij de S van “Study” expliciet focust op leren op basis van voorspellingen en data over tijd, niet enkel op afvinken of controleren. PDSA en PDCA draaien om dezelfde cyclus; PDSA legt de nadruk op leren en voorspellen, PDCA op controle en borging. In de gezondheidszorg is PDSA daarom meestal de betere eerste keuze voor zorgteams; PDCA helpt om het daarna duurzaam vast te houden indien de zorgorganisatie dat praktisch kan organiseren. Het startpunt was de Shewhart-cyclus (jaren 1930 en 1940) die later uitgroeide tot PDCA in kwaliteitsmanagement.

 Wat kunnen artsen en verpleegkundigen bottom-up doen?

 1. Maak van gedeelde interdisciplinaire besluitvorming de norm

 Gebruik KCE-beslisondersteuning (bv. statines) om samen met patiënten te kiezen, en herontwerp consultaties zodat waarden en doelen expliciet aan bod komen.

 Documenteer keuze- en uitkomstgesprekken in het EPD en neem dit mee in teamreflecties.

 2. Organiseer LOK/peer-review rond klinisch relevante doelmatigheid

 Gebruik RIZIV-rapporten over praktijkvariaties als spiegel (bv. beeldvorming, labo-aanvragen, psychotrope voorschriften) en bespreek concrete cases: “Wat zouden wij morgen anders doen?”

 Koppel LOK-momenten aan micro-audits (voor-/na-meting) en plan PDSA-acties. 

 3. Werk met doe-en-laat-lijsten tegen lage-waarde zorg

 Start met bestaande Belgische richtlijnen (Domus Medica, Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG), KCE) en maak een lokale “beter-niet”-toplijst (bv. geen routinematige thorax-RX bij lage pre-test-probabiliteit; terughoudendheid met benzodiazepines/antipsychotica bij ouderen).

Domus Medica (NL) en de Société Scientifique de Médecine Générale (FR) zijn de wetenschappelijke/beroepsverenigingen voor huisartsen; KCE is de federale kennisinstelling die beleidsadvies en richtlijnen uitwerkt.

 Laat de lijst jaarlijks “leven” in het multidisciplinaire team en koppel ze aan wetenschappelijk onderbouwde en klinisch relevante (internationale) indicatoren. (Internationale Choosing Wisely-ervaring toont dat dit werkt; vertaal steeds naar de Belgische context.)

 4. Versterk antibiotic stewardship en infectiepreventie

 Volg de BAPCOC-gids ambulant, monitor eigen voorschrijfprofielen, voed patiëntcommunicatie (verwachtingen!) en betrek apothekers.

 In ziekenhuizen/verpleegafdelingen: werk met de Sciensano-indicatoren, feedback per afdeling en “hand hygiene champions”.

 5. Zet verpleegkundige consultaties en taakdelegatie in

 Voor chronische en complexe zorg: maak ruimte voor gestructureerde verpleegkundige consulten (educatie, zelfmanagement, medicatie-review), met duidelijke mandaten en back-up door artsen. Dit verhoogt doelmatigheid en continuïteit.

 6. Gebruik EBP-infrastructuur consequent

 Installeer ebpnet.be/EBMPracticeNet als standaard startpagina, abonneer op updates, integreer CEBAM-gevalideerde bronnen in EPD-beslisondersteuning, en betrek Cochrane-samenvattingen bij complexe vragen.

 7. Meet wat je verandert

 Kies 3–5 klinisch relevante kernindicatoren (bv. percentage onnodige labopakketten, antibioticavoorschriften, antipsychotica bij ouderen) en volg ze per maand/kwartaal met healthdata-tools of lokale dashboards.

 Leg targets vast en rapporteer terug naar het team én naar patiënten (transparantie).

 Wat kunnen beroepsverenigingen bottom-up doen?

1. Leidende rol in “living guidelines” en implementatie

   Domus Medica en SSMG kunnen (samen met KCE/CEBAM) meer “levende” richtlijnen aanbieden, met implementatiepakketten (samenvatkaarten, EPD-inserts, patiëntfolders) en duidelijke “doe/laat”-aanbevelingen.

2. LOK-kits voor doelmatigheid

   Ontwikkel kant-en-klare LOK-modules rond praktijkvariaties (slides, data-fiches, registratiesjablonen) en koppel accrediteringseenheden aan bewezen verbeteracties.

3. Campagnes voor gedeelde besluitvorming

   Bouw (met KCE-tools) publieks- en professionalcampagnes rond gezamenlijke keuzes voor veelvoorkomende beslissingen (bv. beeldvorming bij lage-rugpijn, statines, antibiotica bij luchtweginfecties).

4. Verpleegkundige leiderschapsprogramma’s

   NVKVV/Netwerk Verpleegkunde kunnen klinisch leiderschap en EBP-implementatie trainen (audit-skills, datagebruik, deprescribing, infectiepreventie), en sectorbrede “Beter Doen/Beter Laten”-lijsten uitwerken, afgestemd op Belgische richtlijnen.

5. Datapartnerschap met RIZIV/Sciensano

   Werk samen om praktijkvariatierapporten toegankelijk te maken per kring/ziekenhuis en vertaal ze naar concrete verbeterpaden met benchmark en terugkoppeling.

6. Antibiotic stewardship in de eerste lijn

   Breed uitrollen van BAPCOC-materiaal (update 2022) met e-learning en consultscripts; koppelen aan accreditering en lokale feedback.

7. Ondersteuning nieuwe hybride zorgmodellen

   Promoot en evalueer verpleegkundige consultaties voor specifieke doelgroepen (diabetes, hartfalen, multimorbiditeit) en structurele taakdelegatie met heldere kwaliteitskaders.

 Waarom dit (toch) kan werken: evidence en klinische context

Internationaal en Belgisch onderzoek toont dat audit-&-feedback, gedeelde besluitvorming en duidelijke “niet-doen”-aanbevelingen het gebruik van lage-waarde zorg verminderen, mits ze (klinisch) contextueel worden ingebed en continu worden opgevolgd. Het Belgische beleid ondersteunt dit met richtlijnen, indicatoren en data-infrastructuur; wat nodig is, is vooral professionele en klinisch relevante regie van zorgprocessen op het terrein.

Tot slot

Gepaste en doelmatige zorg groeit niet uit één maatregel maar uit duizenden kleine keuzes van professioneel georganiseerde multidisciplinaire teams die evidence, waarden van patiënten en klinisch relevante en kwalitatieve data samenbrengen. Belgische artsen en verpleegkundigen beschikken over de kennis, kunde, tools en de ruimte om dat te doen. Als zorgverleners - gesteund door hun verenigingen - systematisch kiezen voor gedeelde besluitvorming, LOK-leren, stewardship en (kwaliteitsvolle) datagedreven verbetering, wint iedereen: patiënten, zorgprofessionals en het hele Belgische zorgsysteem.

Bronnen (selectie)

ICHOM - Patient-centred outcomes through value-based healthcare

AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality

Santeon - Zeven ziekenhuizen, één missie (VBHC)

Institute for Healthcare Improvement (IHI) - Model for Improvement (PDSA)

Gezondbelgie.be - Gepastheid van de zorg (20 feb 2024).

KCE - Performantie van het Belgische gezondheidssysteem – rapport 2024 (KCE 376A/376C).

KCE - Hulpmiddelen bij de consultatie (gedeelde besluitvorming) (3 mei 2021).

KCE - Evaluatie en ondersteuning van de beslissingsbekwaamheid (KCE 349A, 2022).

RIZIV - Analyse van variaties in gezondheidszorg en geneesmiddelenverbruik.

RIZIV - De LOK, lokale kwaliteitsgroep.

RIZIV -Reglementering van de werking van een LOK.

EBP - EBMPracticeNet / ebpnet.be.

FOD Volksgezondheid - Evidence-Based Practice (EBP).

EBP - CEBAM (Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine).

EBP - Cochrane Belgium.

Sciensano/healthdata.be - NSIH_QI - Kwaliteitsindicatoren voor infectiepreventie en -beheersing in acute ziekenhuizen

Sciensano/healthdata.be - Qualityindicators for infection prevention and control in acute care hospitals (nationale rapporten, 2024 - data t.e.m. 2023)

Sciensano/healthdata.be - healthdata-platform.

Vlaanderen/VIP² & zorgkwaliteit.be - Kwaliteitsmeting en transparantie verbeteren zorgkwaliteit.

BAPCOC - Antibioticagids ambulante praktijk (update 2022).

BAPCOC - The fight against anti-microbial resistance continues: the Belgian BAPCOC 2019 antibiotics guide is available on the CBIP website (2019)

 Domus Medica & SSMG - Actuele evidence-based richtlijnen voor medische praktijkvoering.

 Domus Medica & SSMG - Themadossier doelgerichte zorg.

Grimshaw, J. M., Patey, A. M., Kirkham, K. R., Hall, A., Dowling, S. K., Rodondi, N., ... & Bhatia, R. S. (2020). De-implementing wisely: developing the evidence base to reduce low-value care. BMJ quality & safety, 29(5), 409-417.

Mafi, J. N., & Parchman, M. (2018). Low-value care: an intractable global problem with no quick fix. BMJ quality & safety, 27(5), 333-336.

Rosswurm, M. A., & Larrabee, J. H. (1999). A model for change to evidence‐based practice. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 31(4), 317-322.

Rycroft‐Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G., Kitson, A., & McCormack, B. (2004). What counts as evidence in evidence‐based practice?. Journal of advanced nursing, 47(1), 81-90.

Verkerk, E. W., Tanke, M. A., Kool, R. B., van Dulmen, S. A., & Westert, G. P. (2018). Limit, lean or listen? A typology of low-value care that gives direction in de-implementation. International Journal for Quality in Health Care, 30(9), 736-739.

Verkerk, E. W., Van Dulmen, S. A., Westert, G. P., Hooft, L., Heus, P., & Kool, R. B. (2022). Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?. BMJ Open Quality, 11(3).