Van “end results” tot passende zorg, doelmatige zorg en waardegedreven zorg: een genealogie van kwaliteitsdenken en financiering in de gezondheidszorg
Inleiding
Het moderne kwaliteitsdenken in de gezondheidszorg staat op de schouders van twee historische mijlpalen: het End Result System van Ernest A. Codman en het structuur-proces-uitkomst (S-P-U)-model van Avedis Donabedian. Hun ideeën werken nog steeds door in hedendaagse systemen zoals passende zorg, doelmatige zorg (appropriate care) en waardegedreven zorg of Value-Based Healthcare (VBHC), en hebben implicaties voor de (kwaliteit van) dataverzameling en financiering van ziekenhuizen - ook in België, waar Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) en het Budget Financiële Middelen (BFM) centrale instrumenten zijn.
Hier wil ik eerst de principes van Codman en Donabedian in kaart brengen en ze vervolgens in relatie brengen met hedendaagse principes van passende zorg, doelmatige zorg en VBHC en hun potentiële impact op MZG en BFM.
Fundamentele principes: Codman en Donabedian
Codmans End Result System. Codman stelde begin 20e eeuw dat elk ziekenhuis iedere patiënt zó lang moet volgen “dat kan worden vastgesteld of de behandeling geslaagd is, en zo niet, waarom niet” - een radicaal pleidooi voor systematisch uitkomst-volgen, transparantie en leren van fouten. Hij operationaliseerde dit met individuele “end result cards” (patiëntkaarten met diagnose, behandeling, complicaties en follow-up) en legde daarmee de basis voor uitkomstonderzoek en - indirect - de latere Morbidity & Mortality-conferenties.
Donabedians S-P-U-model. Donabedian ordende kwaliteitsbeoordeling in drie samenhangende dimensies: structuur (context, middelen), proces (wat zorgverleners doen op de werkvloer) en uitkomst (wat dat oplevert voor de patiënt). Het model veronderstelt dat betere structuur betere processen mogelijk maakt en daarmee betere uitkomsten, en geldt tot op heden als het basiskader voor kwaliteitsmeting (cascade van oorzaak en effect).
Invloed op passende zorg, doelmatigheid en VBHC
Van Codman naar uitkomstgericht beleid. Codmans nadruk op systematisch uitkomst-volgen en publieke verantwoording resoneert rechtstreeks in VBHC (waarde zijn de uitkomsten die ertoe doen voor patiënten, in verhouding tot kosten/middelen) en voedt het “waarde voor gezondheid”-principe van passende zorg. Het idee dat men fouten analyseert om te verbeteren is bovendien ingebed in de leer- en verbetercycli die hedendaagse kwaliteitsprogramma’s hanteren (PDCA, PDSA)
Donabedian als meetkundige ruggengraat. Passende zorg en VBHC combineren uitkomstmetingen met structuur- en procesinterventies (bijv. “juiste zorg op de juiste plek”, JZOJP) en plaatsen samen beslissen expliciet in het procesdomein; Donabedians triade biedt hiervoor de meetkundige logica. Het model wordt in kwaliteitsverbeter-programma’s nog steeds expliciet aangehaald als fundament.
Onderliggende fundamentele principes van de drie hedendaagse kaders
Passende zorg (Nederland). Het door het Nederlandse Zorginstituut geformuleerde kader rust op vier principes: (1) waarde voor gezondheid, (2) samen beslissen tussen patiënt en professional, (3) juiste zorg op de juiste plek (JZOJP, dichtbij waar het kan, digitaal waar passend), en (4) focus op gezondheid i.p.v. alleen ziekte. Dit kader vormt de inhoudelijke basis onder het Integraal Zorgakkoord (IZA, 2022).
Doelmatige zorg (Nederland/België). In het Nederlandse kwaliteitskader wordt doelmatige zorg gedefinieerd als goede zorg, op het juiste moment, aan de juiste cliënt, met oog voor toekomstbestendigheid via balans tussen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid en het vermijden van verspilling (effectief, kosteneffectief, zo min mogelijk negatieve neveneffecten). Ook toezichthouders als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gebruiken doelmatigheid expliciet in hun toezicht. Doelmatigheid in de gezondheidszorg wordt in België door de Directie Appropriate Care opgenomen.
Value-Based Healthcare (VBHC). VBHC definieert waarde als gezondheidsuitkomsten die ertoe doen voor de patiënt per bestede euro; kostenreductie zonder outcome-verbetering is geen waarde. Internationaal worden voor VBHC vaak gestandaardiseerde uitkomsten (incl. PROMs/PREMs) verzameld (bijv. ICHOM-sets) om te leren en te vergelijken.
Overeenkomsten
Alle drie benaderingen:
- Zetten de patiënt centraal (waarde/kwaliteit van leven; samen beslissen).
- Sturen op uitkomsten (Codmans erfenis) en transparantie/leren als randvoorwaarde voor verbetering (PDCA, PDSA).
- Zoeken efficiëntie zonder kwaliteitsverlies (balans tussen kosten en baten; “geen verspilling”).
- Veronderstellen data-gestuurde gezondheidszorg met consistente meting op basis van kwalitatieve data die de klinische realiteit op de werkvloer correct weerspiegelen en vergelijkbaarheid (PROMs/PREMs, standaardsets).
Verschillen
- Doel en domein. Passende zorg is een breed publiek beleidskader voor het hele stelsel (zorg én welzijn, organisatie & bekostiging), met expliciete principes over plaats van zorg en gezondheidsgerichtheid. Doelmatige zorg is een economisch-normatief criterium (efficiency/waarde-voor-geld binnen randvoorwaarden van kwaliteit en toegankelijkheid). VBHC is een organisatorisch-strategisch model voor zorgverlening en bekostiging met focus op outcome-meting per aandoening/zorgproces-keten (bvb. DRG).
- Meetfocus. VBHC centreert patiëntrelevante uitkomsten / kosten over de volledige zorgketen en bevordert bundel- of episodebekostiging; passende zorg voegt hieraan proces- en structuurkeuzes toe (Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP), digitalisering) en maatschappelijke doelen; doelmatige zorg hanteert vooral balans- en efficiency-criteria binnen bestaande kaders.
- Institutionele verankering. Passende zorg is in Nederland beleid en akkoorden (IZA); doelmatigheid is ook toezichtstaal (Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)/Wet langdurige zorg (Wlz)); VBHC is een internationaal management- en bekostigingsparadigma (The New England Journal of Medicine (NEJM)/International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)/ Harvard Business School (HBS)).
Implicaties voor MZG en BFM in Belgische ziekenhuizen
Context: MZG en BFM. De MZG-registratie verzamelt administratieve, medische en verpleegkundige gegevens van (niet-psychiatrische) ziekenhuizen en wordt gebruikt voor beleid, onderzoek én (deels) financiering. Het BFM (een van de belangrijkste financieringsbronnen) dekt vooral bedrijfs- en personeelskosten van gemeenschappelijke en klinische diensten; daarnaast bestaan honoraria, forfaits en farmaceutische inkomsten.)
a) Dataminimum verschuift van klinisch-administratief naar data van zorg-waarde (PROMs/PREMs en transmurale/interdisciplinaire follow-up).
Passende zorg en VBHC impliceren structurele uitkomstmetingen die ertoe doen voor patiënten, inclusief PROMs/PREMs en langere termijn follow-up - een directe echo van Codman. De MZG bevatten vandaag vooral klinisch-administratieve data; implementatie van passende zorg/VBHC zou vereisen dat MZG (of een aanvullend kanaal) gestandaardiseerde uitkomsten en patiënt-gerapporteerde informatie opneemt (bijv. ICHOM-sets, met casemix-correctie). Dit verbetert benchmarking en onderbouwt transities in zorgproces-organisatie. Transities in zorgproces-organisatie zijn verschuivingen in waar, wanneer, door wie en hoe zorg in een zorgtraject wordt geleverd, zodat de patiëntwaarde stijgt en (zorg-)verspilling daalt (gepaste inzet van (werkings-)middelen in relatie tot resultaat). Het gaat hierbij niet om losse verbeteracties, maar om herontwerp van het zorgproces over grenzen van afdelingen en organisaties heen (transmuraal, interdisciplinair).
- PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) zijn gestandaardiseerde vragenlijsten waarmee patiënten zelf rapporteren over hun gezondheidsuitkomsten: klachten (pijn, dyspneu), functioneren (mobiliteit, ADL), mentaal welbevinden en kwaliteit van leven - zonder interpretatie door een zorgverlener.
- PREMs (Patient-Reported Experience Measures) zijn gestandaardiseerde vragenlijsten waarmee patiënten zelf rapporteren over hun ervaringen met de zorg: informatievoorziening, bejegening, wachttijden, coördinatie, gedeelde besluitvorming. (Het gaat om de ervaring van het proces, niet om tevredenheid als gevoel.)
b) Naar episode- en uitkomstgerichte prikkels in financiering.
VBHC en doelmatigheid wijzen richting bundel-/episodebekostiging en pay-for-performance (P4P) op uitkomsten. In België groeit de APR-DRG-component (o.a. laagvariabele zorg) en reflecteren KCE-analyses de rol van casemix en outliers; beleidsvoorbereiding voor P4P-indicatoren op basis van administratieve data bestaat al. Het BFM zou, in lijn met passende zorg en VBHC, geleidelijk meer zorgprestatie- en zorg-uitkomstcomponenten kunnen incorporeren, mits robuuste, performante en kwalitatieve meetinfrastructuur (MZG-plus).
- Met bundel-/episodebekostiging wordt een betaalmodel bedoeld waarin alle zorg die bij één duidelijk afgebakende zorggebeurtenis hoort (de episode) als één pakket (“bundel”) wordt vergoed, in plaats van elk consult, onderzoek of handeling apart. Een episode is een zorgtraject rond één indicatie binnen een vaste tijdsvenster. Je kan het onder andere bekijken als een DRG-gebaseerd transmuraal en interdisciplinair zorgtraject.
- Pay-for-Performance (P4P) is een betaalregeling waarbij gezondheidszorg-aanbieders financiële prikkels (bonus of malus) krijgen op basis van vooraf vastgelegde prestatie-indicatoren. Die indicatoren kunnen van alles zijn: kwaliteit, doelmatigheid, toegankelijkheid, patiënttevredenheid, tijdigheid, registratiediscipline, enz. Het is dus een paraplu-term: zolang er voor “prestatie” wordt beloond of bestraft, valt het onder P4P (een vorm van proces-sturing). P4P betaalt voor het halen van prestaties (breed).
- Pay-for-Quality (P4Q) is een specifieke vorm van P4P die uitsluitend (of overwegend) kwaliteitsparameters beloont: proces- en uitkomstkwaliteit en patiëntervaring. P4Q laat productiviteit/volume of louter kostenmaten niet de boventoon voeren. Denk aan “kwaliteitsbonussen” of “quality gateways” (kwaliteitspoorten) waarbij je alleen een bonus krijgt als je kwaliteitsdrempels haalt (al dan niet gecombineerd met een aparte doelmatigheidsprikkel). P4Q betaalt voor het halen van kwaliteitsprestaties (smal, kwaliteit-gecentreerd).
Een DRG is op zich geen klinisch protocol, maar je kunt hem functioneel gebruiken als ‘kapstok’ voor een zorgtraject/episode. Je modelleert het volledige zorgtraject van een patiënt dat typisch bij een DRG hoort - van pre-assessment tot ontslag en (evt.) een afgesproken post-acute follow-up - als één georganiseerd zorgproces met duidelijke stappen, rollen, overdrachtsmomenten en uitkomstmetingen. Daarmee maak je de stap van louter financiële classificatie naar operationeel zorgproces-ontwerp. Een DRG op zich is een betalings- en casemix-eenheid. Een DRG als zorgproces gebruiken betekent dat je de DRG vertaalt naar een end-to-end zorgtraject/episode met expliciete stappen (ADT, ...), kwaliteits- en kostmetingen, en verbeterloops (PDCA, PDSA). Zo koppel je de operationele zorgorganisatie op de werkvloer direct aan hoe een zorgtraject (zorgbundel) gefinancierd en (operationeel) vergeleken wordt.
Belangrijke beperkingen van DRG's als zorgtraject waar je m.i. rekening mee dient te houden:
- Heterogeniteit binnen een DRG: niet alle klinische trajecten zijn echt gelijk; daarom APR-DRG ernstsubklassen gebruiken (SOI/ROM) en, waar nodig, sub-paden definiëren (acuut/electief, process mining, ...).
- Cherry picking/lemon dropping/upcoding/downcoding/gaming-risico: financiële prikkels kunnen codering en selectie beïnvloeden; mitigatie via (multimodale) audit, datavalidatie (kruiscontroles) en brede multidimensionele kwaliteitssets.
- Volumeprikkel: DRG-betaling kan de efficiëntie verhogen, maar ook volume stimuleren; landen zetten daarom uitgavenremmen en correctiemechanismen in (KCE Rapport 392, 2024).
c) “Juiste plek” en de ambulante shift: herijking van kostentoerekening.
Passende zorg stimuleert verplaatsing van zorg (dichtbij, digitaal, buiten het ziekenhuis waar mogelijk). Dat beïnvloedt volumes en case-mix binnen ziekenhuizen en vergt her-kalibratie van BFM-parameters om perverse prikkels (bijv. volumefixatie) te voorkomen en transmurale interdisciplinaire samenwerking te belonen. Hiervoor is fijnmazige MZG-invoer (diagnoses/procedures/Length Of Stay, ...) noodzakelijk, aangevuld met zorgketen- en zorgkosten-data om substitutie-effecten zichtbaar te maken.
Met substitutie-effecten wordt de verplaatsing bedoeld van zorg, kosten, tijd of werkdruk van de ene plek/partij naar een andere als gevolg van een interventie of beleidsmaatregel. Wat in het ene ‘hokje’ daalt (bijv. ligdagen in het ziekenhuis) kan in een ander ‘hokje’ juist stijgen (bijv. thuiszorg, wijkverpleging, eerstelijn, WZC, mantelzorg of patiënttijd) - zónder dat de totale zorgvraag of kosten dalen (of met een andere verdeling van baten/lasten).
d) Governance en transparantie.
De uitkomst- en doelmatigheidsfocus vereist kwalitatieve, wetenschappelijk onderbouwde transparantie (richtlijnen, rapportering, publieke verantwoording) en iteratieve zorgproces-, zorgdata- en kwaliteitsverbetering (up to date, geverifieerd en gevalideerd). Dit sluit aan bij Donabedians meetlogica en Codmans leerprincipe en kan binnen Belgische netwerken worden benut om niet te verantwoorden verschillen in zorg-prestaties en zorg-uitkomsten te verkleinen in het belang van zorgverleners en patiënten.
Governance gaat hier over het besturings- en verantwoordingsstelsel rond de kwaliteits- en doelmatigheidsmeting: wie beslist welke uitkomst- en kostenindicatoren gelden, hoe ze worden gedefinieerd en gevalideerd, wie waarvoor verantwoordelijk is, waar en wanneer er wordt gerapporteerd, en wat er gebeurt bij afwijkingen (verbeteracties, escalaties, incentives/sancties).
Transparantie gaat hier over het systematisch, eerlijk en reproduceerbaar zichtbaar maken van:
- doelen en definities,
- resultaten inclusief onzekerheid en casemix-correctie (context),
- consequenties (verbeteracties, incentives),
- zowel intern als - met context, waar gepast en veilig - extern.
e) Randvoorwaarden.
Succes vergt (i) datakwaliteit en standaardisatie (MZG-velddefinities, koppeling met PROMs), (ii) casemix-correctie (APR-DRG-informatie), en (iii) financiële transitie-instrumenten binnen het BFM om tijdelijke fricties te dempen. De recente technische nota’s BFM illustreren de granulariteit en bieden aanknopingspunten voor gerichte aanpassingen.
- Patientenpopulatie-representativiteit/risicoselectie - a priori:
- Cherry picking (ook: cream skimming): gerichte selectie van relatief gezonde, laag-risico of makkelijk te behandelen patiënten om kwaliteitscijfers en/of financiële resultaten te verbeteren. Dat kan gebeuren bij wachtlijstbeheer, triage of verwijspatronen. Het resultaat is een gunstigere case-mix zonder dat de feitelijke zorgkwaliteit stijgt.
- Lemon dropping (ook: dumping): het mijden of afstoten van hoog-risico, complexe of ‘dure’ (onvoldoende verzekerde, lage SES) patiënten (de “lemons” of "hete aardappels") omdat zij indicatoren of financiële marges zouden drukken - bijv. door geen intake te plannen, (vroeg) door te verwijzen zonder capaciteitsproblemen, of door striktere (getunede) uitsluitingscriteria te hanteren. Het is de ‘donkere spiegel’ van cherry picking; beide zijn vormen van ongunstige (adverse) patiëntenselectie.
- Gaming (spelen met het systeem): het manipuleren van metingen of zorgprocessen om doelen te halen of betalingen te maximaliseren, zonder reële kwaliteitsverbetering (registratietrucs, ‘teaching to the test’). Voorbeelden: ‘exception reporting’ van patiënten om pay-for-performance-doelen te halen; herclassificatie/upcoding; procestrucs rond wachttijdnormen (bijv. tijdelijke overplaatsing om een ‘4-uursdoel’ te halen).
- Data-representativiteit - a posteriori:
- Cherry picking verwijst in een data-context naar het selectief presenteren van gunstige data en lemon dropping naar het selectief presenteren van ongunstige data, beide om een standpunt te ondersteunen; gaming is dan weer het manipuleren van data, processen of resultaten om een gewenste uitkomst te behalen.
Tot slot
De lijn van Codmans end results naar Donabedians S-P-U vormt de intellectuele genealogie van drie hedendaagse zorgbeleid-kaders - passende zorg, doelmatige zorg, VBHC - die elk de (aantoonbare) patiëntwaarde van gezondheidszorg centraal zetten, verspilling willen terugdringen en data-gedreven verbetering vergen. Voor Belgische ziekenhuizen impliceert dit een evolutie van MZG naar kwalitatieve, rijkere, patiëntgeoriënteerde uitkomsten (PROMs/PREMs, transmurale/interdisciplinaire follow-up) en een BFM dat - naast structurele basis - steeds meer (internationaal) wetenschappelijk gefundeerde en transparante zorguitkomst- en zorgepisode-prikkels incorporeert. Zo ontstaat een transparant lerend, waardegedreven gezondheidszorgsysteem dat de belofte van Codman en Donabedian in gezondheidszorgbeleid en gezondheidszorg-financiering waarmaakt.
Bronnen
Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. The Milbank memorial fund quarterly, 44(3), 166-206.
Berwick, D., & Fox, D. M. (2016). “Evaluating the quality of medical care”: Donabedian's classic article 50 years later. The Milbank Quarterly, 94(2), 237.
Teisberg, E., Wallace, S., & O’Hara, S. (2020). Defining and implementing value-based health care: a strategic framework. Academic Medicine, 95(5), 682-685.
Terwee, C. B., Zuidgeest, M., Vonkeman, H. E., Cella, D., Haverman, L., & Roorda, L. D. (2021). Common patient-reported outcomes across ICHOM Standard Sets: the potential contribution of PROMIS®. BMC medical informatics and decision making, 21(1), 259.
Verzellenberg, L. N. J. (1980). Kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg: een bedrijfskundige beschouwing. Het ziekenhuis, 10(6), 168-170.
Wennberg, J. E. (1987). The paradox of appropriate care. Jama, 258(18), 2568-2569.
