Het probleem met de probleemlijst in een medisch dossier
Inleiding
Probleemlijsten vormen een kernonderdeel van het medisch dossier. Een probleemlijst wordt door de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) gedefinieerd als “a list of current and active diagnoses as well as past diagnoses relevant to the current care of the patient”. In moderne elektronische patiëntendossiers (EPD’s) is deze lijst niet alleen een klinisch hulpmiddel, maar ook een structurerend element voor besluitvorming, communicatie en secundair datagebruik. Hier wil ik de zin uiteenzetten van gestructureerde, goed onderhouden en up-to-date probleemlijsten binnen het medisch dossier, op basis van empirisch onderzoek en internationale richtlijnen.
1. Historische en conceptuele inbedding
Het concept van de probleemgeoriënteerde medische registratie (problem-oriented medical record, POMR) werd eind jaren zestig geïntroduceerd door Lawrence Weed, met als doel de veelheid aan patiëntproblemen systematisch te ordenen. In de POMR vormt de probleemlijst het “middelpunt” van het dossier: observaties, beleid en evaluaties worden gegroepeerd per probleem in plaats van per contact of brief.
Simons et al. beschrijven in een systematische review hoe de probleemlijst in moderne EPD’s is uitgegroeid tot een van de kernelementen van de digitale dossiervoering. Zij tonen dat gestructureerde probleemlijsten kunnen worden ingezet voor klinische beslisondersteuning, registraties, ordermanagement en populatiegerichte zorg. De probleemlijst fungeert daarmee als scharnier tussen de klinische dagelijkse praktijk en diverse organisatorische en beleidsmatige doelen.
Belangrijk is tevens de conceptualisering van een probleemlijst als dynamisch instrument. Zowel de Amerikaanse Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) als diverse professionele richtlijnen benadrukken dat de lijst “up-to-date” moet zijn, dat wil zeggen: gevuld met de meest recente diagnose-informatie waarover de zorgverlener beschikt, en die informatie moet in een gestructureerd, bij voorkeur gecodeerd formaat worden vastgelegd (bvb. SNOMED CT).
2. Klinisch belang: overzicht, continuïteit en patiëntveiligheid
2.1 Overzicht en continuïteit van zorg
In meerdere richtlijnen wordt de probleemlijst expliciet beschreven als primair overzicht van de klinische toestand van de patiënt. De “Guidelines for Problem List” (Guidelines for Effective Use of the EMR), beschikbaar via de website van de Association of American Medical Colleges, noemen de probleemlijst “the primary list of a patient’s clinical issues that is accessible in all care contexts” en verbinden deze direct met continuïteit van zorg en rapportage.
NHS England positioneert probleemlijsten binnen de “High quality patient records”-richtlijn als een samenvatting van actieve en inactieve problemen die tussen contacten blijft bestaan en daarmee de longitudinale zorg ondersteunt. De probleemlijst maakt het mogelijk dat een nieuw betrokken arts of een arts op de spoedafdeling binnen enkele seconden een beeld krijgt van de belangrijkste aandoeningen, risico’s en context van een patiënt, zonder eerst grote hoeveelheden vrije tekst te moeten doorzoeken.
Ook ervaring uit de huisartsgeneeskunde onderstreept deze functie. Newman en Dhanda beschrijven in Family Practice Management hoe een goed gecureerde probleemlijst een “quick, useful reference” vormt voor de huidige gezondheidsbehoeften van de patiënt, maar alleen als zij actueel en selectief wordt bijgehouden
2.2 Patiëntveiligheid en risico op fouten
Een slecht onderhouden of ongeordende probleemlijst is niet slechts “onhandig”, maar kan direct patiëntveiligheid in het geding brengen. In een multi-site studie in tien zorgorganisaties in de VS, het VK en Argentinië laat Wright et al. zien dat de volledigheid van probleemlijsten sterk varieert, met “incomplete problem lists” als een wereldwijd data-integriteitsprobleem “that could compromise quality of care and put patients at risk”.
King et al. onderzochten in een spoedeisende-hulpcohort van oudere patiënten met hartfalen in hoeverre de EPD-probleemlijst hun multimorbiditeit correct weergeeft. De probleemlijst onderschatte gemiddeld het aantal chronische aandoeningen (4,1 versus 5,4 condities per patiënt volgens gedetailleerde dossierreview), maar had voor veel ziektecategorieën toch een hoge positief en negatief voorspellende waarde. De auteurs concluderen dat probleemlijsten de multimorbiditeit met “moderate-to-good accuracy” vastleggen, maar dat er nog sprake is van gemiste en verkeerd geclassificeerde comorbiditeit. Dit illustreert dat kwaliteit en actualiteit van de lijst direct bepalen hoe betrouwbaar zij is als basis voor klinische beslissingen.
Daarnaast blijkt uit de literatuur dat probleemlijsten vaak last hebben van duplicatie, verouderde items en inconsistente terminologie, wat de bruikbaarheid vermindert en het risico op misinterpretatie vergroot Richtlijnen van AHIMA benadrukken daarom dat resolved problemen duidelijk gemarkeerd moeten worden, terwijl actieve problemen gemakkelijk herkenbaar en traceerbaar moeten blijven, inclusief datering en herkomst.
3. Gestructureerde probleemlijsten en klinische besluitvorming
3.1 Evidentie voor betere en snellere beslissingen
De hypothese dat gestructureerde probleemlijsten niet alleen overzicht bieden, maar daadwerkelijk klinische uitkomsten verbeteren, is recent empirisch getoetst. In een gerandomiseerde, single-blinded cross-over trial vergeleken Klappe et al. beslissingen van voorschrijfbevoegde zorgverleners die werkten met (a) EPD’s met correct gestructureerde, gecodeerde en opgeschoonde probleemlijsten en (b) identieke EPD’s waarin diagnose-informatie voornamelijk in vrije tekst verspreid stond of als niet-gecurateerde probleemlijst.
In deze studie verdubbelde een correct gestructureerde probleemlijst ongeveer de kans op een correcte beslissing bij een complex medicatievoorschrift (56,3% versus 33,5%; odds ratio 2,80; 95%-BI 1,65–4,93) en verkortte zij de tijd die nodig was om tot een correct besluit te komen significant. Dit is robuust bewijs dat structuur, codering en curatie van probleemlijsten geen louter cosmetische verbeteringen zijn, maar direct bijdragen aan sneller en beter klinisch redeneren.
3.2 Rol in klinische beslisondersteuning
Gestructureerde probleemlijsten zijn een noodzakelijke bouwsteen voor elektronische clinical decision support (CDS). De EMR-richtlijnen voor probleemlijsten benadrukken dat actuele, consistente probleemlijsten nodig zijn om “Best Practice Alerts” en andere CDS-functionaliteiten betrouwbaar te activeren.
Simons et al. beschrijven dat moderne EPD-systemen de probleemlijst gebruiken als anker voor beslisondersteuning, registraties, ordermanagement en populatiegezondheid. Zonder gestructureerde en gecodeerde probleemgegevens zijn automatische herinneringen (bijvoorbeeld voor albuminebepaling bij diabetes of vaccinatie bij COPD) onbetrouwbaar of onmogelijk. Newman en Dhanda wijzen er in dit verband op dat onnauwkeurige of verouderde probleemlijsten CDS-signalen kunnen “vervuilen”, waardoor relevante alerts worden gemist tussen irrelevante meldingen.
4. Structuur en codering: voorwaarde voor interoperabiliteit en secundair gebruik
4.1 Standaardterminologieën (SNOMED CT, WHO ICD)
Verschillende internationale normen (o.a. HL7 EHR-S Functional Model en ASTM E1384) en de Meaningful Use-regelgeving van CMS vereisen dat probleemlijsten worden vastgelegd als gestructureerde gegevens, bij voorkeur met gebruik van SNOMED CT of WHO ICD-codes. NHS England adviseert in haar richtlijn dat elk probleem een SNOMED CT-gecodeerde probleemtitel heeft, met attributen zoals actief/inactief, ernst en duur.
Deze codering voorkomt ambiguïteit (bijvoorbeeld verschillende schrijfwijzen van dezelfde aandoening) en maakt interoperabiliteit mogelijk tussen instellingen en systemen. AHIMA benadrukt bovendien dat gecodeerde probleemlijsten de basis vormen voor gegevensuitwisseling, kwaliteitsindicatoren en onderzoek, doordat diagnoses eenduidig en machineleesbaar zijn.
4.2 Secundair gebruik: onderzoek, kwaliteitsmeting en financiering
Een goed gestructureerde probleemlijst maakt secundair gebruik van gegevens mogelijk. Simons et al. beschrijven hoe probleemlijsten kunnen worden gebruikt voor registraties, populatieanalyses en kwaliteitsverbeterprojecten. AHIMA wijst op de rol van probleemlijsten als bron voor onderzoek, kwaliteitsmetingen en andere rapportageverplichtingen.
Het onderzoek van King et al. illustreert dit concreet: zij gebruikten probleemlijsten om multimorbiditeit bij patiënten met hartfalen te meten, door diagnoses te mappen naar Elixhauser-comorbiditeitsdomeinen. Hoewel aanvullende dossierreview nog nodig blijft, laat dit zien dat probleemlijsten een pragmatische, gestructureerde ingang vormen voor epidemiologisch onderzoek.
Ook vanuit coderings- en vergoedingsperspectief is de kwaliteit van de probleemlijst relevant. Analyses van medische coderingsspecialisten geven aan dat slecht onderhouden, ongedateerde probleemlijsten een bron zijn van compliance-risico’s en onjuiste risicoadjustering, en dat organisaties beleid moeten ontwikkelen voor wie probleemlijsten mag opschonen en hoe diagnoses worden gevalideerd in de rest van het dossier.
Een niet goed onderhouden probleemlijst heeft potentieel ook een negatieve weerslag op de Minimale Ziekenhuis Gegevens (MZG) en bijgevolg het Budget Financiële Middelen (BFM).
Aangezien het bij het Budget Financiële Middelen (BFM) om een gesloten enveloppe gaat, is het verlies van het ene ziekenhuis ook de winst voor een ander ziekenhuis. Onzorgvuldige of onvolledige medische dossiervoering in een ziekenhuis kan dan ook een ziekenhuis in financiële problemen brengen en de financiële problemen van een ander Belgisch ziekenhuis verminderen. Wat niet uit het medisch dossier (BFM) kan worden gefinancierd moet dan zo nodig noodgedwongen door besparingen op uitgaven of via de afdrachten van de artsen (retrocessie) worden gecompenseerd.
5. Onderhoud en actualiteit: de probleemlijst als “living document”
5.1 Richtlijnen voor onderhoud
Vrijwel alle professionele richtlijnen benadrukken dat de probleemlijst een “living document” is, die bij elk contact moet worden herzien. De EMR-richtlijnen voor probleemlijsten stellen expliciet dat reconciliatie bij iedere opname, poliklinische controle en bij ontslag dient te gebeuren, en dat duplicaten verwijderd en symptomen vervangen moeten worden door definitieve diagnosen zodra die beschikbaar zijn.
CMS heeft het bijhouden van een up-to-date probleemlijst bovendien tot kernvoorwaarde van “Meaningful Use” gemaakt: >80% van de unieke patiënten moet ten minste één probleemcode of een expliciete aanduiding “geen bekende problemen” hebben, vastgelegd als gestructureerde data. NHS England vult dit aan met kwaliteitscriteria voor probleemlijsten: compleet, accuraat, relevant, toegankelijk en tijdig, en benadrukt dat dit curatie door klinische staf vereist.
Newman en Dhanda pleiten er in de eerstelijnszorg voor probleemlijsten die zich beperken tot actieve en klinisch relevante problemen, waarbij beëindigde aandoeningen óf worden verwijderd óf worden gemarkeerd als “historisch” wanneer zij nog gevolgen hebben voor beleid (bijvoorbeeld “History of DVT”). Dit sluit aan bij de aanbevelingen van AHIMA datogeloste problemen duidelijk herkenbaar moeten zijn en niet zomaar uit het overzicht mogen verdwijnen.
5.2 Organisatorische verantwoordelijkheid en professionele attitudes
Onderhoud van probleemlijsten is niet alleen een technische, maar ook een organisatorische en culturele uitdaging. In hun systematische review onderscheiden Simons et al. twaalf determinanten voor succesvolle implementatie van probleemlijsten en POMR, waaronder klinische werkwijze, volledigheid en nauwkeurigheid van de probleemlijst, datastructuur, efficiëntie, functionaliteit, interoperabiliteit, multidisciplinariteit, overzicht, kwaliteit van zorg, systeemondersteuning, scholing en usability.
Holmes et al. onderzochten attitudes van zorgverleners ten aanzien van de probleemlijst in een EPD en vonden aanzienlijke variatie in wat men wel of niet op de lijst plaatst, wanneer problemen worden toegevoegd of verwijderd, en wie verantwoordelijk is voor het onderhoud. Gebrek aan duidelijke richtlijnen en mechanieken om verouderde problemen te verwijderen werd door respondenten genoemd als belangrijke oorzaak van lange, rommelige en onbetrouwbare lijsten.
AHIMA raadt daarom aan om expliciet beleid te formuleren over doel, scope, verantwoordelijkheden en toegangsrechten rond de probleemlijst, en om hierbij zowel informatiemanagementprofessionals als klinische “champions” te betrekken. Recente praktijkartikelen over coderingskwaliteit sluiten zich hierbij aan en benadrukken de noodzaak van multidisciplinaire afspraken (bijvoorbeeld tussen artsen, verpleegkundigen en clinical documentation improvement-specialisten) over wie mag opschonen en onder welke voorwaarden.
6. Tot slot
Samenvattend kan worden gesteld dat gestructureerde, goed onderhouden en up-to-date probleemlijsten een cruciale voorwaarde vormen voor:
- Overzicht en continuïteit van zorg: zij bieden een beknopte, probleemgeoriënteerde samenvatting van de medische voorgeschiedenis en actuele problemen, die essentieel is bij overdrachten en spoedsituaties.
- Patiëntveiligheid: onvolledige of verouderde probleemlijsten vormen een reëel risico op gemiste comorbiditeit, onjuiste medicatiebeslissingen en suboptimale zorg.
- Klinische besluitvorming: gecontroleerde trials tonen aan dat correct gestructureerde probleemlijsten leiden tot significant betere en snellere klinische beslissingen dan niet-gecurateerde lijsten.
- Secundair gebruik en systeemniveau-kwaliteit: kwalitatief gecodeerde probleemlijsten zijn een belangrijke bron voor kwaliteitsindicatoren, (klinisch) onderzoek, Real World Data (RWD), populatiegezondheidsmanagement, en correcte vergoedingssystematiek.
- Interoperabiliteit en patiëntparticipatie: wanneer kwalitatieve probleemlijsten met gestandaardiseerde terminologieën (vb. SNOMED CT) worden gecodeerd en zorgvuldig worden onderhouden, ondersteunen zij gegevensuitwisseling, persoonlijke gezondheidsomgevingen en gezamenlijke besluitvorming.)
De beschikbare (internationale) literatuur en richtlijnen zijn eensluidend: probleemlijsten zijn alleen werkelijk waardevol wanneer zij gestructureerd, actueel, volledig én beknopt zijn, ingebed in goed ontworpen EPD-functionaliteit en gedragen door duidelijke organisatorische afspraken. Investeren in de kwaliteit van probleemlijsten is daarmee geen administratieve luxe, maar een directe investering in patiëntveiligheid, doelmatigheid en de lerende zorgorganisatie.
Bronnen (selectie)
AMA - Meaningful Use: Electronic Health Record (EHR) incentive programs
CMS - CMS finalizes definition of meaningful use of certified electronic health records(ehr) technology (2010)
Wright A, McCoy AB, Hickman T-TT, et al. Problem list completeness in electronic health records: A multi-site study and assessment of success factors. Int J Med Inform. 2015;84(10):784-790. doi:10.1016/j.ijmedinf.2015.06.011.
Klappe ES, Heijmans J, Groen K, ter Schure J, Cornet R, de Keizer NF. Correctly structured problem lists lead to better and faster clinical decision-making in electronic health records compared to non-curated problem lists: A single-blinded crossover randomized controlled trial. Int J Med Inform. 2023;180:105264.
King BL, Meyer ML, Chari SV, et al. Accuracy of the electronic health record’s problem list in describing multimorbidity in patients with heart failure in the emergency department. PLOS One. 2022;17(12):e0279033.
AHIMA Work Group. Problem List Guidance in the EHR. J AHIMA. 2011;82(9):52-58. Geactualiseerde PDF, copyright 2022.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Maintain Problem List – Eligible Professional Meaningful Use Core Measures, Measure 3 of 13 (Stage 1). Last updated May 2014.
Guidelines for Problem List. In: Guidelines for Effective Use of the Electronic Medical Record (EMR). Interne richtlijn (AAMC).
NHS England. High quality patient records. Good practice guidelines for GP electronic patient records, Version 1.1 (28 March 2025).
Professional Record Standards Body & Royal College of Physicians. Guidance for recording problems and diagnoses in electronic health records. September 2019.
Newman DM, Dhanda S. Taming the Problem List. Fam Pract Manag. 2023;30(3):5-9.
Holmes C, Brown M, et al. Healthcare provider attitudes towards the problem list in an electronic health record: a mixed-methods qualitative study. BMC Med Inform Decis Mak. 2012;12:127.
Murphy B. Clean Up Your Problem Lists to Facilitate Accurate Coding. Norwood; blogartikel, 23 mei 2024.
Salmon, P., Rappaport, A., Bainbridge, M., Hayes, G., & Williams, J. (1996). Taking the problem oriented medical record forward. In Proceedings of the AMIA Annual Fall Symposium (p. 463).
Jacobs, L. (2009). Interview with Lawrence Weed, MD—the father of the problem-oriented medical record looks ahead. The Permanente Journal, 13(3), 84.
