Verkokering en institutionele lasagne als strategische handicap van de Belgische gezondheidszorg

Inleiding

De Belgische gezondheidszorg behoort in internationaal perspectief niet tot de zwakke gezondheidsstelsels. Integendeel: de bevolking beschikt over een vrijwel universele ziekteverzekering, een uitgebreid zorgaanbod, een grote keuzevrijheid en een relatief hoge tevredenheid over de beschikbare gezondheidszorg. Recente OECD-cijfers tonen bovendien dat België voor verscheidene indicatoren van gezondheid, toegankelijkheid en zorgcapaciteit gunstig presteert ten opzichte van het OECD-gemiddelde (OECD, 2025). Juist daarom is het Belgische geval bestuurlijk eigenlijk zo interessant. Het fundamentele Belgische probleem is niet dat er te weinig instellingen, expertise, middelen of betrokken actoren bestaan, maar dat deze middelen onvoldoende vanuit één coherente en consistente langetermijnstrategie kunnen worden aangestuurd.

De centrale stelling van dit essay luidt dat de Belgische maatschappelijke en politieke verkokering, gecombineerd met een door opeenvolgende staatshervormingen opgebouwde “institutionele lasagne”, een structurele rem vormt op de strategische ontwikkeling van de gezondheidszorg. Niet omdat decentralisering, overleg of maatschappelijke pluraliteit op zichzelf schadelijk zouden zijn, maar omdat de historische logica van segmentatie en compromisvorming steeds sterker botst met de aard van hedendaagse gezondheidsproblemen. Vergrijzing, multimorbiditeit, geestelijke gezondheid, preventie, personeelskrapte, gezondheidsongelijkheid, digitalisering en crisisparaatheid vereisen immers geïntegreerde, populatiegerichte en sectoroverschrijdende besluitvorming. De Belgische beleidsarchitectuur is daarentegen opgebouwd rond verspreide bevoegdheden, afzonderlijke financieringsstromen, professionele en maatschappelijke belangenorganisaties en verschillende territoriale bestuursniveaus.

De oplossing ligt daarom evenmin in de simplistische keuze tussen volledige herfederalisering en steeds verdere defederalisering. België heeft in de eerste plaats nood aan strategische integratie van besluitvorming: bindende interfederale gezondheidsdoelstellingen, coherente financieringsprikkels, gedeelde data en planning, territoriaal geïntegreerde zorg en ondubbelzinnige politieke verantwoordelijkheid. Institutionele diversiteit kan op zich behouden blijven, maar zij moet ondergeschikt worden gemaakt aan oprecht gezamenlijk gedragen gezondheidsdoelstellingen.

Van maatschappelijke verzuiling naar institutionele padafhankelijkheid

Om de huidige bestuurlijke fragmentatie van de gezondheidszorg te begrijpen, moet eerst naar de historische ontwikkeling van de Belgische samenleving worden gekeken. België is een klassiek voorbeeld van wat de politicologische literatuur een consociational democracy of consensusdemocratie noemt. Die bestuursvorm ontstond als antwoord op diepe maatschappelijke breuklijnen. Katholieken, socialisten en liberalen organiseerden niet alleen politieke partijen, maar bouwden uitgebreide maatschappelijke netwerken uit met eigen vakbonden, ziekenfondsen, scholen, ziekenhuizen, verenigingen en media (verzuiling). De maatschappelijke verdeeldheid werd dus niet opgeheven, maar bestuurbaar gemaakt door autonomie van de verschillende segmenten en door onderhandelingen tussen hun elites (Adams, 2014; Andeweg, 2019).

Deze verzuiling moet niet worden verward met de actuele ideologische identificatie van burgers. De klassieke zuilen zijn doorheen de tijd maatschappelijk sterk geërodeerd. Andeweg (2019) benadrukt echter dat de ontzuiling in België trager en institutioneel onvollediger verliep dan bijvoorbeeld in Nederland, mede omdat de zuilen belangrijke dienstverlenende functies in de verzorgingsstaat hadden verworven. Gezondheidszorg is daarvan een uitgesproken voorbeeld. Burgers zijn niet noodzakelijk meer ideologisch verbonden met een ziekenfonds, ziekenhuis of maatschappelijke organisatie, maar de organisatorische structuren die uit de verzuiling voortkwamen, bleven wel structurele onderdelen van het stelsel.

Dat geldt in het bijzonder voor de ziekenfondsen. Zij zijn geen louter private verzekeraars, maar vervullen institutioneel gedelegeerde functies binnen de verplichte ziekteverzekering. Gezondheidsprofessionals en hun beroepsorganisaties zijn eveneens structureel aanwezig in het overleg rond tarieven, terugbetaling en zorgorganisatie. Daardoor ontwikkelde België een gezondheidsstelsel waarin de overheid niet uitsluitend hiërarchisch stuurt, maar waarin beleid mee tot stand komt via onderhandeling met georganiseerde maatschappelijke en professionele actoren (Nonneman & Van Doorslaer, 1994; Lynch & Vermorken, 2021; Benoît, 2025).

Historisch was dit model best functioneel. Het creëerde maatschappelijk draagvlak, beschermde de autonomie van levensbeschouwelijke groepen en beroepsgroepen en hielp een omvangrijke sociale verzekering uitbouwen zonder de gezondheidszorg volledig te verstatelijken. Dezelfde institutionele eigenschappen veroorzaken echter padafhankelijkheid: bestaande organisaties verwerven middelen, expertise, formele bevoegdheden en onderhandelingsposities die latere hervormingen mee structureren. Een gezondheidszorgsysteem kan daardoor veranderen, maar zelden vanaf een blanco institutioneel blad.

De tweede laag: de federalisering van het gezondheidsbeleid

Over deze historische maatschappelijke segmentatie werd vanaf 1970 een tweede structuur gelegd: de federalisering van België. De oorspronkelijke tegenstelling tussen levensbeschouwelijke en sociaaleconomische zuilen verdween daarbij niet eenvoudig, maar werd aangevuld met een steeds belangrijkere territoriaal-linguïstische breuklijn. Gemeenschappen en gewesten kregen opeenvolgend meer beleidsautonomie. Vooral de zesde staatshervorming versterkte de overdracht van gezondheidsbevoegdheden naar de deelstaten (Gerkens & Merkur, 2020).

Vandaag zijn de bevoegdheden inzake gezondheid daarom verspreid over federale en gefedereerde overheden. Het federale niveau blijft onder meer bevoegd voor de verplichte ziekteverzekering, belangrijke aspecten van ziekenhuisfinanciering, gezondheidsproducten, de regulering van zorgberoepen en patiëntenrechten. De gefedereerde entiteiten dragen belangrijke verantwoordelijkheden voor onder meer preventie en gezondheidsbevordering, eerstelijnszorg, ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en revalidatie (Gerkens & Merkur, 2020, 2024).

Hier ontstaat wat treffend als een institutionele lasagne kan worden omschreven. Nieuwe bestuurlijke lagen hebben oude structuren zelden volledig vervangen. Zij werden erbovenop of ertussen geplaatst. De Belgische gezondheidszorg bestaat daardoor niet alleen uit verschillende territoriale bestuurslagen, maar tegelijk uit ziekteverzekering, ziekenfondsen, beroepsorganisaties, ziekenhuizen, eerstelijnsactoren, welzijnsorganisaties, lokale besturen en uiteenlopende overleg- en netwerkstructuren. De territoriale verkaveling doorsnijdt bovendien de sectorale verkaveling. Een patiënt met verschillende chronische aandoeningen kan op hetzelfde moment zorg nodig hebben waarvan financiering, erkenning, preventie, medische behandeling, thuiszorg en sociale ondersteuning onder verschillende beleidslogica's vallen.

Het probleem is dus niet alleen verticale fragmentatie tussen bestuursniveaus, maar ook horizontale fragmentatie tussen sectoren en organisaties (een verkokerde lasagne). Martens et al. (2022) tonen dit bijzonder duidelijk in hun empirisch onderzoek naar geïntegreerde zorg in België. Hun analyse van beleidsdocumenten en interviews met 25 sleutelactoren identificeerde spanningen tussen federale en gefedereerde overheden, overlappende bevoegdheden en een fragmentatie van beslissingsmacht die de ontwikkeling van geïntegreerde zorg ondermijnt. Volgens de auteurs staat de politieke beweging naar verdere fragmentatie daardoor op gespannen voet met de inhoudelijke noodzaak tot zorgintegratie.

Nota: De termen politieke lasagne, laagjes cake (of gelaagde taart) en layered cake verwijzen allemaal naar metaforen die gebruikt worden om complexe, gelaagde structuren te beschrijven. In de politieke wetenschappen en bestuurskunde (met name in de VS) wordt de term layer-cake federalism gebruikt.  Laagjescake of layered cake staat symbool voor een vorm van federalisme (dual federalism) waarbij de verschillende overheidstakken (bijvoorbeeld de nationale overheid en de staten) strikt van elkaar gescheiden zijn. Net als bij een gelaagde cake mengt de inhoud van de lagen zich niet; elk niveau heeft zijn eigen, exclusieve bevoegdheden. Dit staat tegenover marble-cake federalism (marmercake), waarbij bevoegdheden juist volledig door elkaar lopen en vermengd zijn.

Waarom de institutionele lasagne strategische ontwikkeling verhindert

Verspreide bevoegdheden betekenen verspreide verantwoordelijkheid

Strategisch gezondheidsbeleid veronderstelt dat een overheid eerst bepaalt welke gezondheidsuitkomsten zij voor een bevolking wil bereiken en vervolgens preventie, zorgcapaciteit, personeel, financiering, infrastructuur en gegevensbeleid daarop afstemt. Juist deze koppeling is in België institutioneel moeilijk.

Wanneer verschillende overheden verantwoordelijk zijn voor verschillende onderdelen van dezelfde zorgketen, is er geen vanzelfsprekende actor die het geheel kan optimaliseren. Een maatregel die voor de ene overheid kosten veroorzaakt, kan voor een andere overheid besparingen opleveren. Investeringen in preventie kunnen bijvoorbeeld toekomstige curatieve uitgaven beperken, maar preventie en grote delen van curatieve financiering bevinden zich institutioneel niet bij dezelfde beslissingsactoren. Hetzelfde geldt voor relaties tussen ziekenhuisinfrastructuur en ziekenhuisexploitatie, tussen welzijn en gezondheidszorg of tussen langdurige zorg en acute zorg.

Dit hoeft niet noodzakelijk tot slecht beleid te leiden, maar het verhoogt wel de transactiekosten van ieder geïntegreerd beleid. Coherentie moet telkens opnieuw worden onderhandeld. Dat maakt het moeilijker om middelen vanuit het perspectief van de totale maatschappelijke gezondheidswinst toe te wijzen.

Het resultaat kan worden begrepen via Scharpfs (1988) theorie van de joint-decision trap. Wanneer verschillende autonome actoren voor collectieve hervormingen wederzijds afhankelijk zijn en overeenstemming noodzakelijk wordt, kan een merkwaardige toestand ontstaan: het bestaande systeem wordt door vrijwel niemand optimaal gevonden, maar structurele verandering is toch bijzonder moeilijk omdat iedere actor vanuit zijn eigen bevoegdheden, belangen en politieke verantwoordelijkheid reden heeft om bepaalde veranderingen te blokkeren. De Belgische gezondheidszorg is geen identieke toepassing van Scharpfs oorspronkelijke model, maar de theorie biedt een krachtige heuristiek: institutionele verwevenheid kan stabiliteit produceren zonder overeenkomstige hervormingscapaciteit.

Het organisatiemodel past steeds minder bij het epidemiologische profiel

Een tweede fundamentele tegenstelling betreft de architectuur van de zorg zelf. De Belgische gezondheidszorg ontwikkelde zich historisch sterk rond behandeling van afzonderlijke (acute) ziekte-episodes, professionele autonomie, vrije keuze van zorgverlener en betaling per prestatie. Het KCE stelt expliciet dat een overwegend op acute ziekte-episodes en prestatiebetaling gericht systeem niet optimaal is voor een samenleving waarin vergrijzing en chronische aandoeningen toenemen (Lambert et al., 2022).

Chronische patiënten hebben doorgaans niet één afgebakende interventie nodig, maar een continuüm van preventie, eerstelijnszorg, specialistische zorg, medicatie, rehabilitatie, geestelijke gezondheidszorg, thuiszorg en sociale ondersteuning. De WHO definieert geïntegreerde zorg juist vanuit deze continuïteit over organisaties en zorgniveaus heen. Een dergelijke logica vereist dat budgetten, informatie en verantwoordelijkheid de patiënt kunnen volgen in plaats van institutionele grenzen te volgen.

Daarmee botst de epidemiologische realiteit rechtstreeks met de bestuurlijke architectuur. Martens et al. (2022) stellen dan ook vast dat de gefragmenteerde politieke structuur zelf conflicteert met het paradigma van geïntegreerde zorg. De verschillende Belgische initiatieven voor geïntegreerde zorg tonen weliswaar hervormingsbereidheid, maar volgens het KCE ervaren actoren op het terrein dat dergelijke initiatieven onvoldoende gecoördineerd zijn (Lambert et al., 2022).

Verkokering maakt preventie structureel kwetsbaar

Deze mismatch wordt bijzonder duidelijk bij preventie. De OECD rapporteerde voor België in Health at a Glance 2025 dat gezondheidsuitgaven ongeveer 11% van het bbp vertegenwoordigen, maar dat slechts 1,8% van de lopende gezondheidsuitgaven naar preventie ging, tegenover gemiddeld 3,4% in de OECD-landen (OECD, 2025).

Uit deze cijfers kan niet worden geconcludeerd dat de Belgische bevoegdheidsverdeling de enige of zelfs rechtstreeks aantoonbare oorzaak van de relatief beperkte preventieve uitgaven is. Zij illustreren echter wel een fundamenteel strategisch probleem. Preventie vraagt vandaag om geïntegreerd beleid rond gezondheidszorg, onderwijs, arbeid, huisvesting, leefmilieu, voeding, mobiliteit en sociale ongelijkheid. Tegelijk worden de financiële baten van preventieve maatregelen vaak pas jaren later zichtbaar en dikwijls in een andere begroting dan die waaruit de investering werd betaald.

Een institutioneel landschap waarin verantwoordelijkheden en budgetten sterk gescheiden zijn, vergroot daardoor het risico op onderinvestering in beleidsmaatregelen waarvan de voordelen verspreid en langetermijngericht zijn. Curatieve activiteit is daarentegen onmiddellijk zichtbaar, institutioneel duidelijker toewijsbaar en rechtstreeks financierbaar. Verkokering is daarom niet neutraal: zij bevoordeelt beleid waarvan kosten en baten binnen dezelfde institutionele koker vallen en bemoeilijkt beleid waarvan de maatschappelijke opbrengsten over verschillende kokers worden verdeeld.

Het overlegmodel creëert legitimiteit, maar ook hervormingstraagheid

Daarbovenop komt de corporatistische overlegstructuur van de Belgische gezondheidszorg. Artsensyndicaten, ziekenfondsen, ziekenhuisorganisaties en andere belanghebbenden beschikken over institutionele expertise en een legitieme plaats in de besluitvorming. Dat heeft belangrijke voordelen. Hervormingen die zonder kennis van het terrein worden opgelegd, kunnen immers organisatorisch onrealistisch of maatschappelijk onaanvaardbaar zijn.

Maar dezelfde betrokkenheid creëert ook veto- en onderhandelingsmacht. Martens et al. (2022) beschrijven de Belgische gezondheidszorg als sterk beïnvloed door professioneel corporatisme en overleg, waarbij verschillende georganiseerde actoren rechtstreeks deelnemen aan centrale besluitvormingsstructuren. Benoît (2025) toont vanuit een historisch-institutionele analyse bovendien hoe delegatie van publieke functies aan private of maatschappelijke organisaties langdurige institutionele machtsposities kan creëren.

Daardoor ontstaat een paradox. Hoe meer actoren institutioneel moeten worden meegenomen om een hervorming legitiem te maken, hoe groter de kans dat de hervorming incrementeel wordt. Strategische transformaties, bijvoorbeeld van prestatiegeneeskunde naar populatiegerichte financiering, van ziekenhuiscentrisme naar versterkte eerste lijn of van afzonderlijke voorzieningen naar geïntegreerde zorg, creëren onvermijdelijk winnaars en verliezers. Een systeem dat is ontworpen om conflicten door compromis te neutraliseren, heeft daardoor moeite met hervormingen die expliciete herverdeling van middelen, bevoegdheden en professionele autonomie vereisen.

Pilootprojecten kunnen een substituut voor structurele hervorming worden

De Belgische reactie op dergelijke politieke moeilijkheden bestaat regelmatig uit proefprojecten, lokale experimenten en tijdelijke samenwerkingsverbanden. Dat is niet noodzakelijk negatief. Experimenteren maakt beleidsleren mogelijk en laat toe nieuwe organisatie- en financieringsvormen gecontroleerd uit te testen.

Maar pilotering kan eveneens een institutionele uitweg worden om het fundamentele verdelingsconflict uit te stellen). Martens et al. (2022) wijzen op een overvloed aan soms onvoldoende samenhangende initiatieven en op zwakke punten inzake implementatie, aanpassing en evaluatie. Het KCE stelde eveneens vast dat geïntegreerde-zorginitiatieven op verschillende bestuursniveaus bestaan maar volgens betrokken actoren onvoldoende gecoördineerd worden (Lambert et al., 2022).

Een strategisch systeem gebruikt pilootprojecten om na evaluatie te beslissen wat wordt opgeschaald, aangepast of stopgezet. Een gefragmenteerd systeem loopt daarentegen het risico permanent te blijven experimenteren  (pilotitis, B4 projecten). Innovatie bestaat dan wel lokaal, maar verandert de dominante financierings- en bestuurslogica niet.

Fragmentatie van informatie verzwakt planning

Strategische sturing vereist bovendien een gemeenschappelijk informatiebeeld. Zonder vergelijkbare data over zorgvraag, capaciteit, kwaliteit, personeelsbehoefte, toegankelijkheid en uitkomsten kan geen rationele allocatie van middelen plaatsvinden.

België heeft op dit vlak belangrijke expertise opgebouwd. Het KCE behoort tot de gevestigde instellingen voor onafhankelijke performantieanalyse en het Belgische Health System Performance Assessment-kader (HSPA) omvat inmiddels 142 indicatoren (Gerkens et al., 2024). Tegelijk blijven lacunes bestaan. Het KCE beoordeelde bijvoorbeeld de beschikbaarheid en maturiteit van gezondheidsdatasets minder sterk dan de governance ervan en wees op hiaten in gegevens die voor planning en evaluatie noodzakelijk zijn. In 2024 bestond bovendien nog geen structureel Belgisch systeem voor het meten van wachttijden in de gezondheidszorg, hoewel dergelijke gegevens essentieel zijn voor capaciteitsplanning (Gerkens et al., 2024).

Dit probleem is meer dan technisch. Wie een geïntegreerd gezondheidsbeleid wil voeren, moet ook kunnen bepalen welke populatie wordt bediend, welke resultaten worden nagestreefd en welke overheid of organisatie daarvoor aanspreekbaar is. Gedeelde data zijn daarom een vorm van gedeelde bestuurlijke infrastructuur.

COVID-19 als stresstest van de institutionele architectuur

De COVID-19-pandemie maakte de consequenties van multilevel governance uitzonderlijk zichtbaar. Het bekende beeld van België met vele ministers bevoegd voor aspecten van gezondheid werd tijdens de crisis een symbool voor bestuurlijke complexiteit. Van Overbeke en Stadig (2020) beschrijven hoe het federale model met onderling afhankelijke bevoegdheden belangrijke coördinatieproblemen creëerde. Ook de latere OECD-evaluatie concludeerde dat goede coördinatie tussen de bestuursniveaus cruciaal was en dat België daarvoor intensief gebruik moest maken van interfederale structuren, waaronder de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid (IMC, OECD, 2023).

De pandemie bewijst echter niet dat federalisme noodzakelijk slecht crisisbeleid produceert. Integendeel: lokale en regionale structuren kunnen flexibiliteit, innovatie en aanpassing aan lokale behoeften mogelijk maken. Van Belle et al. (2023) wijzen bijvoorbeeld op de potentiële waarde van mesoniveau-organisaties en lokale netwerken. Hun analyse leidt daarom niet eenvoudig tot een pleidooi voor centralisatie, maar tot principes voor betere geïntegreerde governance.

De belangrijkere les is dat interdependentie institutioneel georganiseerd moet worden vóór een crisis ontstaat. Wanneer bevoegdheden formeel gescheiden maar functioneel afhankelijk zijn, volstaat goede wil tussen beleidsmakers niet. De samenwerking moet ingebouwd worden in gemeenschappelijke doelstellingen, informatievoorziening, besluitvormingsprocedures en verantwoordingsmechanismen.

Tegenargument: fragmentatie kan ook pluralisme, maatwerk en innovatie opleveren

Een overtuigende kritiek op het Belgische model moet erkennen dat centralisatie niet automatisch betere gezondheidszorg oplevert. Federalisme kan beleid dichter bij burgers brengen en laat territoriale differentiatie toe. Vlaanderen, Wallonië, Brussel en de Duitstalige Gemeenschap verschillen demografisch, sociaal en institutioneel. Een gedecentraliseerd systeem kan zulke verschillen beter accommoderen dan één uniform nationaal model.

Ook maatschappelijke organisaties en beroepsgroepen leveren waardevolle expertise en dragen bij aan legitimiteit. De Belgische keuzevrijheid, uitgebreide verzekering en institutionele pluraliteit hebben mee een gezondheidszorg voortgebracht waarin toegankelijkheid en publieke tevredenheid relatief hoog zijn. Volgens OECD-cijfers uit 2025 gaf 86% van de Belgische bevolking aan tevreden te zijn met de beschikbaarheid van kwaliteitsvolle gezondheidszorg, tegenover 64% gemiddeld in de OECD (OECD, 2025).

Het pleidooi tegen verkokering mag daarom niet ontaarden in een pleidooi voor één gecentraliseerde bureaucratie. De kernvraag is niet hoeveel bestuursniveaus of organisaties België mag hebben, maar of hun autonomie verenigbaar is met systeemverantwoordelijkheid.

Hier ligt het cruciale onderscheid tussen decentralisatie en fragmentatie. Decentralisatie betekent dat beslissingsmacht bewust wordt toegewezen aan het niveau dat het meest geschikt is om een taak uit te voeren. Fragmentatie ontstaat wanneer onderling afhankelijke taken worden verdeeld zonder voldoende mechanismen om gezamenlijke resultaten te produceren. Subsidiariteit kan daarom uitstekend samengaan met sterke strategische integratie.

Van institutionele lasagne naar interfederale systeemsturing

De meest overtuigende hervormingsrichting is bijgevolg niet het opnieuw tekenen van alle institutionele grenzen, maar het organiseren van functionele eenheid boven institutionele diversiteit. Voor België betekent dit minstens vijf verschuivingen.

1. Ten eerste moeten federale en gefedereerde overheden bindende, meetbare gezondheidsdoelstellingen voor een periode van tien tot vijftien jaar vastleggen. Niet het aantal prestaties of beschikbare voorzieningen moet daarbij centraal staan, maar populatie-uitkomsten: vermijdbare sterfte, gezonde levensjaren, toegankelijkheid, gezondheidsongelijkheid, psychisch welzijn, vermijdbare ziekenhuisopnames, potentieel vermijdbare complicaties (PPC), potentieel vermijdbare heropnames (PPR) en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PREMS, PROMS). Politieke akkoorden over geïntegreerde zorg zijn pas strategisch wanneer ze gekoppeld worden aan dergelijke gezamenlijke einddoelen.
2. Ten tweede moeten financieringsmechanismen de institutionele grenzen kunnen overstijgen. Wanneer geïntegreerde zorg aantoonbaar betere uitkomsten tegen redelijke kosten produceert, moeten budgetten kunnen worden samengebracht of minstens onderling afgestemd. Anders blijft iedere actor rationeel optimaliseren binnen zijn eigen begroting terwijl het systeem als geheel suboptimaal presteert. Het KCE identificeerde politieke overeenstemming, duidelijke territoria en financieringshervorming reeds als sleutelvoorwaarden voor verdere geïntegreerde zorg (Lambert et al., 2022).
3. Ten derde is territoriale populatieverantwoordelijkheid noodzakelijk. Zorgnetwerken moeten een duidelijk omschreven bevolking bedienen en gezamenlijk verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor continuïteit, toegankelijkheid, kwaliteit en uitkomsten. De bestaande eerstelijnszones en andere mesostructuren bieden hiervoor aanknopingspunten, maar zij moeten ingebed worden in een breder interfederaal kader in plaats van nieuwe lagen aan de lasagne toe te voegen.
4. Ten vierde moet België een gemeenschappelijke gezondheidsdata-infrastructuur behandelen als essentiële publieke infrastructuur (BIHR, EHDS). Zorgplanning, personeel, preventie en performantie kunnen slechts geïntegreerd worden wanneer de relevante bestuursniveaus en zorgorganisaties beschikken over tijdige, interoperabele en vergelijkbare informatie. De recente nadruk van internationale analyses op digitale innovatie, workforce capacity en veerkracht onderstreept dit belang (OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2025).
5. Ten vijfde moet politieke verantwoordelijkheid scherper worden gemaakt. Gedeelde bevoegdheid mag geen gedeelde onduidelijkheid betekenen. Voor iedere strategische doelstelling moet zichtbaar zijn welke instantie de regie voert, welke andere actoren moeten bijdragen, welke middelen beschikbaar zijn en aan de hand van welke indicatoren publieke verantwoording wordt afgelegd. Interfederaal overleg mag niet uitsluitend een mechanisme zijn voor compromisvorming tussen overheden, maar moet evolueren tot een plaats waar gezamenlijke systeemprestaties worden bestuurd.

Dit vereist uiteindelijk ook een verandering in politieke cultuur. De Belgische consensusdemocratie heeft historisch geleerd conflicten beheersbaar te maken door belangen te beschermen en compromissen te institutionaliseren. De gezondheidszorg van de eenentwintigste eeuw vraagt een aanvulling op die traditie: niet alleen onderhandelen over wie waarvoor bevoegd is, maar systematisch vertrekken van welk gezondheidsresultaat voor de bevolking moet worden bereikt.

Conclusie

De Belgische maatschappelijke verkokering en institutionele lasagne zijn geen toevallige bestuurlijke anomalieën. Zij zijn het historische product van twee succesvolle strategieën voor conflictbeheersing. Eerst werd maatschappelijke verdeeldheid beheerst door verzuiling, corporatistisch overleg en autonomie van georganiseerde groepen. Vervolgens werd de territoriaal-linguïstische tegenstelling beheerst door federalisering en steeds verdere bevoegdheidsoverdracht. Beide strategieën droegen bij tot politieke stabiliteit en maatschappelijke legitimiteit.

Maar institutionele oplossingen kunnen hun functionele geschiktheid verliezen wanneer de problemen waarvoor zij worden gebruikt veranderen. Dat is precies wat in de gezondheidszorg gebeurt. De centrale gezondheidsvraagstukken van vandaag zijn niet netjes in politieke en administratieve kokers onder te brengen. Chronische aandoeningen, vergrijzing, geestelijke gezondheid, preventie, gezondheidsongelijkheid, personeelstekorten, digitalisering en pandemische dreigingen zijn per definitie sector- en bestuursniveau-overschrijdend. Hoe sterker gezondheidsproblemen integratie vereisen, hoe groter de prijs wordt van een stelsel dat besluitvorming fragmenteert.

Daarom is de institutionele lasagne niet vooral problematisch omdat zij complex oogt, maar omdat zij collectieve strategische handelingsbekwaamheid verdunt. Zij verspreidt verantwoordelijkheid, creëert gescheiden financiële prikkels, vergroot het aantal onderhandelingspunten en maakt structurele hervorming afhankelijk van een groot aantal autonome actoren. België kan daarbij beschikken over uitstekende artsen, verpleegkundigen en paramedici, ziekenhuizen, ziekenfondsen, kennisinstellingen en administraties en toch moeite hebben om die onderdelen als één lerend gezondheidssysteem te laten functioneren.

De keuze waarvoor België staat is bijgevolg niet eenvoudigweg die tussen federaliseren en herfederaliseren. Een nieuwe staatshervorming die bevoegdheden opnieuw verdeelt maar de logica van institutionele verkokering behoudt, kan slechts een nieuwe laag aan dezelfde lasagne toevoegen. De prioriteit moet liggen bij een oprecht gezamenlijk gedragen strategische interfederalisering: gemeenschappelijke gezondheidsdoelstellingen, geïntegreerde financieringsprikkels, gedeelde kwaliteitsvolle en klinisch bruikbare data, territoriale populatieverantwoordelijkheid en ondubbelzinnige publieke accountability.

De meest fundamentele bestuurlijke hervorming van de Belgische gezondheidszorg is daarom uiteindelijk conceptueel: gezondheidsbeleid moet niet langer vertrekken van de vraag welke instelling eigenaar is van een bevoegdheid, maar van de vraag welke combinatie van preventie, zorg en sociale ondersteuning de grootste gezondheidswinst voor de bevolking oplevert en tegelijkertijd werkbaar is voor de zorgverleners (Quintuple Aim). Pas wanneer de institutionele architectuur dienend wordt aan dat gemeenschappelijke doel, kan België de stap zetten van een verzameling sterke zorgorganisaties naar een werkelijk strategisch gestuurd gezondheidssysteem.

Literatuurlijst

Adams, M. (2014). Disabling constitutionalism. Can the politics of the Belgian Constitution be explained? International Journal of Constitutional Law, 12(2), 279–302. doi: 10.1093/icon/mou028.

Andeweg, R. B. (2019). Consociationalism in the Low Countries: Comparing the Dutch and Belgian experience. Swiss Political Science Review, 25(4), 408–425. doi: 10.1111/spsr.12361.

Benoît, C. (2025). Delegation, deregulation, and business power: A comparative analysis of health insurance in Belgium and France. Business and Politics, 27(1), 1–20. doi: 10.1017/bap.2024.14.

Gerkens, S., Lefèvre, M., Bouckaert, N., Levy, M., Maertens de Noordhout, C., Obyn, C., Devos, C., Scohy, A., Vlayen, A., Yaras, H., Janssens, C., & Meeus, P. (2024). Performance of the Belgian health system: Report 2024. Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE), KCE Reports 376C. doi: 10.57598/R376C.

Gerkens, S., & Merkur, S. (2020). Belgium: Health system review. Health Systems in Transition, 22(5), i–237.

Gerkens, S., & Merkur, S. (2024). Belgium: Health system summary 2024. WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Lambert, A.-S., Op de Beeck, S., Herbaux, D., Macq, J., Rappe, P., Schmitz, O., Schoonvaere, Q., Van Innis, A. L., Vandenbroeck, P., De Groote, J., Schoonaert, L., Vercruysse, H., Vlaemynck, M., Bourgeois, J., Lefèvre, M., Van den Heede, K., & Benahmed, N. (2022). Towards integrated care in Belgium: Stakeholders' view on maturity and avenues for further development. Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE), KCE Reports 359C. doi: 10.57598/R359C.

Lynch, J., & Vermorken, C. (2021). Belgium. In E. M. Immergut, K. M. Anderson, C. Devitt, & T. Popic (Eds.), Health politics in Europe: A handbook (pp. 590–609). Oxford University Press. doi: 10.1093/oso/9780198860525.003.0026.

Martens, M., Danhieux, K., Van Belle, S., Wouters, E., Van Damme, W., Remmen, R., Anthierens, S., & Van Olmen, J. (2022). Integration or fragmentation of health care? Examining policies and politics in a Belgian case study. International Journal of Health Policy and Management, 11(9), 1668–1681. doi: 10.34172/ijhpm.2021.58.

Nonneman, W., & Van Doorslaer, E. (1994). The role of the sickness funds in the Belgian health care market. Social Science & Medicine, 39(10), 1483–1495. doi: 10.1016/0277-9536(94)90242-9.

OECD. (2023). Evaluation of Belgium's COVID-19 responses: Fostering trust for a more resilient society. OECD Publishing. doi: 10.1787/990b14aa-en.

OECD. (2025). Health at a glance 2025: Belgium. OECD Publishing.

OECD & European Observatory on Health Systems and Policies. (2025). Country health profile 2025: Belgium. State of Health in the EU. OECD Publishing/European Observatory on Health Systems and Policies.

Scharpf, F. W. (1988). The joint-decision trap: Lessons from German federalism and European integration. Public Administration, 66(3), 239–278. doi: 10.1111/j.1467-9299.1988.tb00694.x.

Van Belle, S., Michielsen, J., Cornu, T., Martens, M., & Marchal, B. (2023). The tale of nine Belgian health ministers and a multi-level fragmented governance system: Six guiding principles to improve integrated care, responsiveness, resilience and equity; a response to the recent commentaries. International Journal of Health Policy and Management, 12, Article 7848. doi: 10.34172/ijhpm.2022.7848.

Van Overbeke, T., & Stadig, D. (2020). High politics in the Low Countries: COVID-19 and the politics of strained multi-level policy cooperation in Belgium and the Netherlands. European Policy Analysis, 6(2), 305–317. doi: 10.1002/epa2.1101.

Van Osta, P. , An essay concerning a new healthcare.